Аллергический ринит история болезни аллергология

История болезни
Хронический аллергический ринит, отёчной стадии, в фазе обострения

Год рождения, возраст: 1984 г.р.

Место жительства: г. Москва

Профессия:ущащаяся 11 класса средней школы

Дата поступления в клинику: 19.04.2001 г.

Жалобы(на момент курации).

— На заложенность носа (в основном в утренние часы), которая зависит от положения тела, уменьшающуюся после применения сосудосуживающих препаратов.

— На слизистые, бесцветные выделения из носовых ходов.

В ноябре 2000 года после переохлаждения у больной возникла заложенность носа, которая сопровождалась бесцветными выделениями из носовых ходов и чиханием. Больная применяла нафтизин, после использования которого заложенность носа уменьшалась. До января 2001 года состояние без существенных изменений, больная к врачам не обращалась. В январе 2001 года после обращения к врачу больной были проведены аллергологические тесты, которые оказались отрицательными. Был поставлен диагноз хронический ринит, назначен супрастин, после которого состояние значительно улучшилось, но заложенность всё же сохранялась. Поступила в клинику ЛОР ММА им. И.М. Сеченова 19 апреля 2001 года с жалобами на заложенность носа (в основном в утренние часы), зависящую от положения тела, уменьшающуюся после применения сосудосуживающих препаратов, светлые выделения из носовых ходов, чихание, для лечения и коррекции терапии.

Родилась в 1984 году, без патологий. В детстве болела корью, ветряной оспой.

Менструальная функция: с 13 лет по 5-6 дней, безболезненные, обильные.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергии ни на что не отмечает.

Вредных привычек нет.

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор в норме. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Лимфатические узлы пальпируются только нижнечелюстные, которые имеют размер с горошину, эластичную консистенцию, подвижны, не спаяны друг с другом и с близлежащими тканями. При пальпации безболезненны. Мышечной атрофии, атонии нет. Тонус в норме. Боли, деформации, припухлостей, хруста в области суставов нет. Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется.

Сердечнососудистая система: жалоб нет, ЧСС 74, ритм правильный.

Органы дыхания:жалобы на заложенность носа. Грудная клетка нормостенической формы. ЧДД 16 в мин.

Органы пищеварения:жалоб нет.

Мочеполовая система:жалоб нет.

Нервно-психический статус: больная жалоб не предъявляет.

НОС: при наружном осмотренос правильной формы. При пальпации в области околоносовых пазух, точки выхода пятой пары черепных нервов болезненность отсутствует. Носовое дыхание затруднено через обе половины носа, отмечается постоянная заложенность, зависящая от положения тела (увеличивается на той же стороне, на которой находится больная) и уменьшается при приеме сосудосуживающих препаратов. Обоняние сохранено.

При передней риноскопии кожа преддверия носа бледно – розового цвета, покрыта волосами, без изменений. Общие носовые ходы сужены. Слизистая оболочка обеих половин носа гиперемирована, отечна, в общем и нижнем носовых ходах отмечается большое количество слизистого отделяемого.

ГЛОТКА:Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Зубы санированы. При фарингоскопии: мягкое небо, небные дужки, небные миндалины бледно-розовой окраски, нормальной величины и консистенции. Небные миндалины не увеличены, при надавливании на них шпателем отделяемого не наблюдается. Слизистая оболочка задней стенки глотки бледно – розового цвета. Шейные лимфоузлы не увеличены. При задней риноскопиислизистая оболочка бледно – розового цвета; свод носовой части глотки и хоаны не изменены, глоточная миндалина не увеличена, устья слуховых труб не определяются. При гипофарингоскопииязычная миндалина нормального размера, валлекулы грушевидные синусы свободны, надгортанник правильной формы, не изменен.

ГОРТАНЬ: голос нормальной звучности, громкий, дыхание не нарушено. При наружном осмотре: гортань симметрична, патологических образований нет. Хрящи гортани сохранны, смещаются в горизонтальной плоскости, симптом крепитации положительный. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка розового цвета, состояние черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и черпалонадгортанных складок без патологии. Преддверные складки симметричны. Ширина голосовой щели в норме. При фонации движения голосовых складок симметричны, смыкание полное. Подскладочное пространство определяется с трудом, видимый отдел трахеи не изменен.

Читайте также:  Ринофлуимуцил при насморке инструкция

УШИ:а) правое ухо: ушная раковина нормального размера, правильной формы, не деформировано. Область сосцевидного отростка не изменена. Наружный слуховой проход узкий. Барабанная перепонка серого цвета определяются световой конус, пупок, рукоятка молоточка. Перфораций, полипов, грануляций нет. Отделяемое отсутствует проходимость, слуховой трубы сохранена.

б) левое ухо: ушная раковина не изменена, область сосцевидного отростка без патологии. Наружный слуховой проход узкий. Барабанная перепонка серого цвета определяются световой конус, пупок, рукоятка молоточка. Отделяемого, перфораций, полипов, грануляций нет. Проходимость слуховой трубы сохранена.

Источник

Диагностика и лечение аллергического ринита

Показатели физического и психомоторного развития ребенка при аллергическом рините. Анамнез заболевания, характеристика нервной системы, диагностика кожи и подкожно-жировой клетчатки пациента. Особенности системы кровообращения, биохимический анализ крови.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 18.01.2016
Размер файла 32,4 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.Сеченова

Клиника детских болезней

Студентка Таратухина Анна Сергеевна

группа №4, лечебный факультет

Преподаватель: Малахов А.Б.

1. На момент поступления: не предъявляла (до поступления принимала лекарства).

2. На момент курации: активно не предъявляет (на лечении).

Течение беременности без особенностей. 1 беременность — 1 роды. Через естественные родовые пути, без осложнений.

2) Характеристика новорожденного.

Родилась в срок, доношенной, рост и вес не знает.

Находилась на грудном вскармливании до года. Рахитом не болела. Питание в данный момент сбалансированное, аппетит хороший. Стул устойчивый, оформленный, 1 раз в день.

4) Показатели физического и психомоторного развития ребенка.

В старшем возрасте — в коллективе общительная, с родителями ладит. Отмечает за собой плаксивость, сентиментальность с ранних лет («слёзы рядом») — с заболеванием это не связывает. Учится хорошо. Психомоторное развитие соответствует возрасту.

5) Перенесенные заболевания.

В новорожденном периоде — не знает. В раннем детстве — ветряная оспа.

Раз в год — ОРВИ. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты отрицает.

6) Семейный анамнез: мать — 38 лет, практически здорова; отец — 38 лет, имеются узлы щитовидной железы, со слов пациентки, никак себя не проявляют. У бабушки по линии матери — гипотиреоз, гипотония.

Считает себя больной с ноября 2014 года, когда во время проведения школьной диспансеризации был выявлен пульс 140 уд/мин, в связи с чем была направлена к кардиологу.

Кардиолог со стороны сердечно-сосудистой системы нарушений не выявил и направил к эндокринологу.

Эндокринолог: на момент диспансеризации увеличения в размерах щитовидной железы еще не было. Направлена на сдачу крови на анализ гормонов щитовидной железы — выявлено значительное повышение Т3 и Т4 (на руках анализов нет, только со слов больной). Также эндокринолог направил пациентку к офтальмологу. Было исследовано глазное дно и выявлено: сужение артерий и расширение вен.

В тот же период стала отмечать появление головных болей, которые по характеристике были: интенсивные, сдавливающие, без иррадиации, продолжительностью несколько часов, без какого- либо провоцирующего фактора, не купировались лекарственными средствами. Во время головной боли не могла ничего делать, просто лежала и «пережидала» болевой приступ. Возникали периодически, несистематически (несколько раз в месяц, иногда реже). Предвестников, ауры не было. Во время приступов ощущала нарушение зрения — “появлялась пелена”, “не видела часть лица собеседника”. Пульс был стабильно высоким — 140 уд/мин. АД 140/80. Ощущала сердцебиение , иногда пульсацию в висках. Посещала невролога: наличие мигрени не было установлено. Была сделана рентгенография шейного отдела позвоночника, выявлен остеохондроз и защемление затылочного нерва (со слов пациентки). Происхождение головных болей связали именно с этим, поэтому был рекомендован массаж, после которого больная отметила некоторое улучшение — боли практически исчезли. Однако через некоторое время они снова возобновились.

Читайте также:  От чего появляется аллергический насморк

Отмечала потливость ладоней, кожа лица, тремор пальцев рук. Ощущала жар при нормальных комнатных температурах (постоянно открывала окно даже в холодное время года). Возникали отеки лица (особенно по утрам), ног. тяжесть в ногах. Родители и сама пациентка заметили незначительный двусторонний симметричный экзофтальм.

Было сделано МРТ — отклонений не выявлено.

В связи с тахикардией был назначен: анаприлин (без указания дозировок) — эффекта не дал. Заменен на атенолол — пульс понизился до 86 уд./мин. Тирозол 7,5 мг в сутки — без эффекта.

Перед поступлением в клинику детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова вес изменился: за 10 дней снизился с 58 кг до 53 кг.

Незадолго до поступления в клинику детских болезней Первого МГМУ им. Сеченова было проведено УЗИ, которое показало увеличение щитовидной железы (размеры 34 см 3 в объеме), несмотря на проводимое лечение.

Вследствие неэффективного лечения была помещена для планового обследования в эндокринологическое отделение Клиники детских болезней 20 ноября 2015 года.

22 ноября предъявляла жалобу на головную боль, которая была купирована лекарственными средствами (без уточнения)

На момент курации (24.11.2015) жалоб не предъявляет.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Дата 24.11.15 День болезни 4-й Назначения:

Т° 36,6 1) Режим общий

АД 130/80 мм.рт.ст. 2) Стол ОВДД

ЧСС — 80 в минуту

ЧДД — 18 в минуту 3)Тирозол — 30мг/сут (10 мг-

Утро,10 мг-день, 10 мг- вечер)

4)Атенолол — 12,5 мг утро, 12,5

Мг день, 12,5 мг вечер)

Общее состояние: удовлетворительное.

Состояние психики: не изменено.

Выражение лица: без болезненных проявлений

Сознание ясное, поведение соответствует возрасту, интеллектуальное развитие соответствует возрасту, внимание концентрирует, память хорошая, настроение ровное, мышление — логическое, речь правильная, сон спокойный. Рефлексы: сухожильные живые, симметричные, патологических нет, менингиальных симптомов — нет. Потливость — умеренная, влажные ладони.

Масса тела 58 кг, длина тела 165 см. Нормостенического телосложения.

По формуле рост ребенка в 16 лет должен быть 100 +6* (16-4)= 172см, реальный рост не достигает расчетного на 4% (в пределах 10%)

По формуле вес ребенка должен быть 10,5 + (2 х 16) = 42,5кг. Реальная масса тела больше расчетной на 27%.

ИМТ = 58/(1,65) 2 =21,3 (норма).

Окружность головы 55 см.

По формуле = 50 + (11*0,6) = 56,6см.Реальная окружность головы не достигает расчетной на 3% ( в пределах 10%)

Окружность грудной клетки 88 см.

По формуле = 63 +3*( 16-10) = 81 см. Реальная окружность грудной клетки не достигает расчетной на 8% ( в пределах 10%)

Заключение: физическое развитие среднее, дисгармоничное с избытком массы тела (27%).

Кожа и подкожно-жировая клетчатка

Кожные покровы загорелые, холодные, влажные, высыпаний нет.

Волосы, пальцы и ногти без патологии.

Подкожно-жировая клетчатка сформирована правильно, равномерно распределена. Толщина складки на передней брюшной стенке 2 см, тургор тканей сохранен.

Пальпируются единичные затылочные, подчелюстные, тонзиллярные лимфатические узлы, при пальпации безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышцы развиты хорошо, симметрично, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации. Уплотнения мышц нет.

Грудная клетка цилиндрической формы, деформаций не отмечается.

Суставы: движения активные и пассивные безболезненны, в полном объеме, внешне не изменены.

Носовое дыхание сохранено. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Тип дыхания грудной. Частота дыхания — 18/мин. Ритмичное, глубокое дыхание. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышка отсутствует. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Читайте также:  Лекарства применяемые при лечении насморка

При пальпации грудной клетки ее болезненности не отмечается. Межреберные промежутки не изменены. Эластичность грудной клетки — нормальная. Голосовое дрожание не усилено.

Перкуссия: сравнительная — над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.

Нижние границы легких.

Среднеключичная линия VI ребро —

Передняя подмышечная VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная IX ребро IX ребро

Лопаточная линия X ребро X ребро

Паравертебральная на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. биохимический аллергический ринит ребенок

Подвижность легочных краев — 2 см.

Аускультация. Везикулярный характер дыхания. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не усилена.

При осмотре области сердца выпячиваний, сердечного толчка, сердечного горба не обнаружено. Верхушечный толчок нормальный по высоте и силе, определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии. “Кошачье мурлыканье” не выявлено. В яремной вырезке выявлена слабая пульсация.

Границы относительной сердечной тупости

Верхняя граница: III ребро

Правая граница: правый край грудины

Левая граница: по среднеключичной линии

Границы соответствуют возрастной норме.

Аускультация: определяются ритмичные, ясные, звучные сердечные тоны. Акцент второго тона над аортой. Патологические шумы, шум трения перикарда не выслушиваются.

Пульсация сосудов шеи, височных, артерий конечностей, в надчревной области не выявлена.

Пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, удовлетворительного наполнения, средней величины, форма и характер — нормальный. ЧСС = 88 уд/мин. АД 130/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Губы и слизистая оболочка рта бледно-розовая. Язык влажный, умеренно обложен у корня. Зубы санированы. Зев розовой окраски. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки влажная, поверхность ее гладкая.

Живот округлой формы, симметричный.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный во всех отделах, резистентность не выявлена.

Специальная пальпация: расхождение прямых мышц живота, грыжи, значительное увеличение органов брюшной полости не обнаружено. Аускультация: выявлены периодически возникающие звуки перистальтики кишечника (урчание и переливание жидкости).

Глубокая методическая скользящая пальпация: не удалось пропальпировать поперечную ободочную кишку, терминальный отдел подвздошной кишки; остальные отделы кишечника соответствуют норме: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2 см плотноластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, не урчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области цилиндрической формы, мягкоэластичной консистенции, диаметром 3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации.

Печень и желчный пузырь: видимого увеличения печени нет.

Верхняя граница: IV ребро по среднеключичной линии.

Нижняя граница: находится на уровне реберной дуги по среднеключичной линии; на 3 см ниже основания мечевидного отростка грудины по передней срединной линии. Болезненности при поколачивании и перкуссии не выявлено.

Определение размеров по Курлову:

— по правой среднеключичной линии — 9 см.

— по передней срединной линии — 8см.

— по краю левой реберной дуги — 7см.

Пальпация специальная: край слегка заостренный, мягкоэластичный, безболезненный.

Желчный пузырь: не пальпируется.

Пальпация по точкам:

Симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси, Губерница — отрицательные.

Характер стула: 1 раз в сутки, оформленный, регулярный, коричневого цвета, без примесей слизи и крови.

Без видимого увеличения. Верхняя граница селезеночной тупости — на уровне 9 ребра. Нижняя граница — на уровне 11 ребра. Размеры селезенки перкуторно 8х4. Селезенка не пальпируется, болезненность не выявлена.

Зубы: санированы. Постоянные. Общее число зубов — 28. Прикус правильный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета, без запаха, прозрачная. Наличие примесей крови в моче не отмечает.

Развитие половых органов по женскому типу. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Определение группы крови, резус-фактора

2. Биохимический анализ крови

3. Общий анализ крови

5. Иммунологический анализ крови

6. Гормональный анализ крови

7. Общеклинический анализ мочи

9. УЗИ органов брюшной полости

10. УЗИ щитовидной железы

11. УЗДГ сосудов головы и шеи

13. Консультации специалистов (окулиста, невролога, гастроэнтеролога)

Биохимический анализ крови (20.11.2015)

Источник

Поделиться с друзьями
Adblock
detector