Антибиотики при двухстороннем гайморите

Антибиотик Цефтриаксон при гайморите (синусите)

Из этой статьи Вы узнаете:

  • уколы цефтриаксона при гайморите,
  • инструкция по применению, почему может не помогать,
  • причины диареи после приема антибиотиков.

Антибиотики при гайморите (синусите) – назначаются с учетом длительности заболевания, тяжести клинической симптоматики, а также чувствительности типичных возбудителей этой болезни к различным группам антибиотиков. Наиболее эффективные антибиотики при гайморите у взрослых – это β-лактамные лактамазозащищенные синтетические пенициллины (например, препараты на основе амоксициллина и клавулановой кислоты), а также цефалоспорины III-IV поколения, современные фторхинолоны, а в некоторых случаях – еще и макролиды.

Многие проводят лечение гайморита цефтриаксоном, который относится к цефалоспоринам III поколения и предназначен для парентерального введения (в/м или в/в). Этот антибиотик действительно является одним из самых эффективных препаратов для лечения гайморита (тяжелой формы), но в ряде случаев он не является оптимальным выбором и может быть даже неэффективен. Поэтому ниже мы также расскажем – в каких случаях цефтриаксон не помогает при гайморите.

Разные формы гайморита на КТ –

Главным при выборе антибиотика является чувствительность к нему типичных возбудителей заболевания, но при разных формах гайморита – состав возбудителей отличается. Например, при острых формах гайморита анаэробы высеиваются только примерно в 10% случаев, в то время как при хроническом риногенном гайморите – до 48% случаев, а при любых формах гайморита одонтогенного происхождения (связанного с очагами воспаления у верхушек корней 5-6-7 верхних зубов) – в пазухе будет уже значительно преобладать анаэробная инфекция.

Выделяют следующие формы заболевания:

  • острый гайморит (длительность менее 3 месяцев),
  • острый рецидивирующий гайморит (2-4 случая острого гайморита в течение года),
  • хронический гайморит (более 3 месяцев),
  • обострение хронического гайморита.

Состав микрофлоры в пазухе –

При острых формах гайморита основными возбудителями считаются – Streptococcus pneumoniae (St.pneumoniae) и Haemophilus influenzae (H.influenzae), реже – Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, а также анаэробы. Иногда могут встречаться и внутриклеточные возбудители, например, Micoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae.

Если развитие острого гайморита происходит при ОРВИ, то, соответственно, первичным будет вирусное инфицирование пазухи. Вирусы, так сказать, «прокладывают дорогу» бактериальной инфекции, которая обычно присоединяется уже на 3-4 день заболевания. Соответственно, при остром гайморите (остром риносинусите) вирусной природы – в первые 3 дня антибиотики не будут показаны.

Состав микрофлоры при остром гайморите –

При хроническом гайморите риногенного происхождения увеличивается количество анаэробов. Если при острых формах анаэробов порядка около 10%, то при хроническом риногенном гайморите их высеиваются уже (по данным разных авторов) – от 20 до 48% от всех случаев. Прежде всего это – Prevotella sрр., Fusobacterium sрр, Bacteroides sрр, анаэробные стрептококки и другие. А вот среди аэробных возбудителей при хроническом риногенном гайморите высеваются – Streptococcus sрр, Haemophilus influenzae, Prevotella aeruginosa, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis.

Если говорить о гайморитах одонтогенного происхождения, то они практически во всех случаях имеют первично хронический характер. Здесь в еще большей степени будут преобладать анаэробы (около 68% от всех случаев одонтогенного гайморита) – прежде всего это Bacteroides и Fusobacterium, а также Peptostreptococcus spp.. Среди аэробных микроорганизмов при одонтогенном гайморите высеваются прежде всего Staphylococcus haemolyticus и Staphylococcus auricularis. Также примерно в 50% случаев высеваются и грибы рода Candida.

Выбор антибиотика –

Ниже вы можете увидеть перечень антибиотиков, являющихся препаратами выбора при лечении гайморита. Дальше вы также найдете описание того – при каких формах гайморита эти антибиотики будут препаратами 1-го или 2-го выбора. Но стоит учитывать, что антибиотики – это не единственное лекарство от гайморита, и оно обязательно должно применяться в том числе на фоне промывания пазух при помощи синус-катетера, а также использования специальных спреев, позволяющих улучшить отток из пазух.

Антибиотики выбора для лечения гайморита:

  • β-лактамные лактамазозащищенные синтетические пенициллины («амоксициллин + клавулановая кислота», или «ампициллин + сульбактам», или «пиперациллин + тазобактам», или «цефоперазон + сульбактам», или «тикарциллин + клавулановая кислота»), либо карбапенемы (имипенем или меропенем).
  • Макролиды (азитромицин или кларитромицин).
  • Фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин).
  • Цефалоспорины III-IV поколения (например, цефтибутен, цефтриаксон, цефепим и др.).
  • Оксазолидоны (линезолид) – только после посева на микрофлору и выделении мультирезистентной флоры.

1) Антибиотики при легкой и среднетяжелой формах острого гайморита –

С учетом американских клинических рекомендаций препаратами 1-го выбора являются – 1) амоксициллин, 2) комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой, 3) цефалоспорины II и III поколений (например, цефтибутен и цефаклор). Клиническая эффективность амоксициллина и амоксициллина с клавулановой кислотой – составляет 88,8 и 93,5%, соответственно, а цефалоспоринов – порядка 85–87%. Соответственно, наиболее эффективным будет применение комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой, которую содержат такие антибиотики как «Аугументин» или «Амоксиклав».

Читайте также:  У ребенка насморк ребенку 6 месяца что делать

Именно такие таблетированные антибиотики, как правило, и назначаются для амбулаторного лечения легкой и среднетяжелой форм «острого» и «острого рецидивирующего» гайморита. Эффективность терапии оценивается через 3 дня, и при отсутствии положительной динамики основных симптомов заболевания – назначается другой антибиотик. В данном случае оптимальным будет назначение антибиотиков, эффективных против внутриклеточных возбудителей (типа Micoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae).

В этом случае антибиотиками выбора будут – 1) макролиды (азитромицин или кларитромицин), 2) современные фторхинолоны (левофлоксацин или монофлоксацин). Нужно отметить, что против внутриклеточных возбудителей β-лактамные лактамазозащищенные синтетические пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), а также цефалоспорины – неэффективны. В ряде публикаций отмечается, что внутриклеточные возбудители высеваются при «острой» и «острой рецидивирующей» формах гайморита – от 8 до 25% от всех случаев.

Важно : при наличии у пациента пенициллинрезистентных штаммов пневмококков (Streptococcus pneumoniae) – эффективность цефалоспоринов II-го поколения в отношении них будет заметно ниже. Тоже самое касается и макролидов. Поэтому при «острой» и «острой рецидивирующей» формах гайморита – в качестве антибиотика 1-го выбора лучше выбирать между комбинацией амоксициллина с клавулановой кислотой (аугументин или амоксиклав) и цефалоспоринами III поколения (цефтибутен), а в качестве антибиотиков 2-го выбора – использовать современные фторхинолоны (левофлоксацин или монофлоксацин).

При аллергии на β-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины) препаратами первого выбора будут макролиды, а в качестве антибиотиков 2-го выбора – современные фторхинолоны (24stoma.ru). И еще раз напомним, что при легком и среднетяжелом течении «острого» и «острого рецидивирующего» гайморита – назначаются только таблетированные формы антибиотиков, т.е. для перорального приема.

Какие антибиотики назначать нельзя –
очень часто врачи допускают ошибки, назначая пациентам с гайморитом следующие препараты: сульфаниламиды, доксициклин, гентамицин, тетрацилин, линкомицин, трихопол. Также ошибкой является назначение таких таблеток от гайморита как ципрофлоксацин (т.к. фторхинолоны 2-го поколения имеют очень низкую эффективность против S.pneumoniae).

Также при назначении антибиотика стоит учитывать опыт их назначения в прошлом. Например, многие пациенты отмечают, что у них ранее при приеме таких препаратов как Амоксиклав или Аугументин (т.е. комбинации амоксициллин + клавулановая кислота) – развивалась диарея. Учитывая такой анамнез, лучше всего назначать таким пациентом современные фторхинолоны.

Риски развития антибиотикоассоциированной диареи

В качестве причин ее развития лидируют производные пенициллина и цефалоспорины, что прежде всего связано с их широким применением. Такая диарея чаще возникает при приеме таблетированных антибиотиков, но возможно и после парентерального введения. Основной возбудитель, который ответственен за диарею после приема антибиотиков – это Clostridium perfrigens. Ее развитие происходит в результате подавления антибиотиками не только патогенной флоры, но также и бифидобактерий, лактобацилл, энтерококков, кишечной палочки.

Однако механизм развития диареи может быть комплексным, т.е. связанным не только с подавлением полезной микрофлоры. Например, при приеме антибиотиков с клавулановой кислотой – последняя может стимулировать диарею за счет увеличения моторики кишечника (гиперкинетическая диарея). При назначении цефалоспоринов (например, цефиксима или цефоперазона) – из-за неполного их всасывания из просвета кишечника может возникать так называемая «гиперосмолярная диарея».

Какие антибиотики чаще вызывают диарею –

  • 10-25% – при назначении амоксициллина/клавуланата,
  • 15-20% – при назначении цефиксима (цефалоспорин),
  • 5-10% – при назначении ампициллина или клиндамицина,
  • 2-5% – при назначении остальных цефалоспоринов (кроме цефиксима) или макролидов (эритромицина, кларитромицина),
  • и только 1-2% – при назначении фторхинолонов.

Выводы : при риске развития у пациента антибиотикоассоциированной диареи – оптимально назначать именно современные фторхинолоны (например, левофлоксацин или моксифлоксацин), к которым чувствительна в том числе и Clostridium perfrigens.

Также выделяют особый вид тяжелой антибиотикоассоциированной диареи, называемой термином «псевдомембранозный колит», развитие которого связано с другим микроорганизмом – Clostridium difficile. Развитие псевдомембранозного колита в первую очередь ассоциировано с приемом клиндамицина, ампициллина и цефалоспоринов.

2) Антибиотики при тяжелом течении острого гайморита –

Тяжелое течение гайморита является показанием к госпитализации пациента, особенно на фоне тяжелой сопутствующей патологии, иммунодефицитных состояний, а также при подозрении или риске развития осложнений. В данном случае антибиотики должны вводиться только парентерально (внутривенно или внутримышечно). Причем оптимальным является именно внутривенный путь введения и по мере улучшения состояния переводить пациента на пероральный прием (так называемая «ступенчатая терапия»).

При тяжелом течении рекомендуется применять :

  • β-лактамные лактамазозащищенные синтетические пенициллины. Это могут быть комбинации: «амоксициллин + клавулановая кислота», «ампициллин + сульбактам», «пиперациллин + тазобактам», «цефоперазон + сульбактам», «тикарциллин + клавулановая кислота», а также карбапенемы (имипенем или меропенем),
  • цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон и цефотаксим, цефепим и цефпиром),
  • фторхинолоны III-IV поколения (левофлоксацин и спарфлоксацин, моксифлоксацин).
Читайте также:  После ринита заложило уши

При выборе между этими группами антибиотиков стоит также опираться на происхождение гайморита (источник инфицирования). При риногенном гайморите частота выделения анаэробной флоры значительно меньше, поэтому антибиотиками 1-го выбора могут считаться β-лактамные лактамазозащищенные синтетические пенициллины. Препараты 2-го выбора – цефалоспорины III-IV поколения или карбопенемы. При непереносимости пациентом β-лактамных антибиотиков (либо если высеваются внутриклеточные возбудители) – назначаются современные фторхинолоны III-IV поколения.

Также есть нюансы назначения антибиотиков при одонтогенной природе гайморита, либо когда происходит сочетанное инфицирование пазухи (и со стороны полости носа, и со стороны боковых зубов верхней челюсти). Об этих нюансах мы расскажем в следующем разделе.

3) Антибиотики при обострении хронического гайморита –

Путь введения антибиотиков в этом случае также только парентеральный (в/м или в/в). Применяются все те же самые антибиотики как и при тяжелом течении «острого» и «острого рецидивирующего» гайморита, но с небольшими нюансами. При обострении хронического гайморита риногенного происхождения по данным разных авторов анаэробы высеваются с частотой от 20 до 48%. Антибиотиками 1-го выбора тут будут по-прежнему β-лактамные лактамазозащищенные синтетические пенициллины, например, комбинации Амоксициллин/клавуанат или Ампициллин/сульбактам, и т.д. Антибиотиками 2-го выбора – цефалоспорины III-IV поколения (стоит учесть, что цефалоспорины III поколения обладают большей активностью в отношении анаэробов, чем цефалоспорины IV поколения).

Однако при хронических гайморитах одонтогенного происхождения (связанного с очагами воспаления у верхушек корней 5-6-7 верхних зубов) – ситуация будет немного другой. Здесь в еще большей степени будут преобладать анаэробы (около 68% от всех случаев одонтогенного гайморита) – прежде всего это Bacteroides и Fusobacterium, + в минимум в 50% случаев высеваются и грибы рода Candida. Как правило, пациенты с хроническим одонтогенным гайморитом имеют за плечами много курсов антибактериальной терапии (как в результате самолечения, так и ошибок при диагностике одонтогенной природы гайморита Лор-врачами).

У таких пациентов антибиотиками 1-го выбора будут – комбинация «амоксициллин + клавулановая кислота», либо фторхинолоны III-IV поколения. Фторхинолоны по сравнению с цефалоспоринами будут предпочтительнее потому, что они имеют более выраженную активность в отношении анаэробов (прежде всего это Bacteroides и Fusobacterium). Кроме того, если пациент с хроническим одонтогенным гайморитом уже неоднократно принимал цефалоспорины, то с большой вероятностью указанные анаэробы (также как и Staphylococcus haemolyticus) – могли приобрести устойчивость к этому классу антибиотиков.

Эффективность антибиотикотерапии значительно усиливается, если параллельно пациенту проводятся процедуры промывания пазух антисептиками (например, при помощи синус-катетера «Ямик»).

Кроме того, очень важно следующее. Цель антибиотикотерапии заключается в том числе в полной эрадикации (удалении) возбудителя из пазухи. Ошибки лор-врачей в диагностике одонтогенной причины гайморита приводят к тому, что антибиотикотерапия не приводит к эрадикации возбудителя и мы получаем лишь временное улучшение состояния пациента. По статистике, если взять все случаи одонтогенного гайморита за 100%, то ошибки в установлении одонтогенной причины инфицирования пазухи достигают порядка от 50 до 80%.

Антибиотики при лечении разных форм гайморита (синусита) –

Цефтриаксон при гайморите: дозировка, сколько дней

Препараты высокого качества, содержащие цефтриаксон, это безусловно Роцефин (Hoffman La Roche), Лендацин (Lek) и некоторые другие. Это достаточно дорогие препараты, например, упаковка Лендацина 10 флаконов по 1 г (что соответствует 1000 мг) – составит от 1900 до 2300 рублей. Но в данном случае не стоит делать выбор в пользу дешевых российских дженериков, которые стоят по 30-40 рублей за флакон 1 г. Поверьте, разница в эффективности, а также рисках развития антибиотикоассоциированной диареи – просто огромная.

Давайте разберемся как принимать Цефтриаксон при гайморите. Этот препарат может применяться только парентерально (т.е. либо внутримышечно, либо внутривенно). Его назначают только при тяжелом течении острого гайморита или обострении хронического, но в ряде случаев он может быть назначен и при средне-тяжелой форме. Стандартная дозировка цефтриаксона при гайморите у взрослых и детей старше 12 лет – составляет 2 г 1 раз в сутки (при отсутствии угрозы осложнений и отсутствии иммунодефицитных состояний).

Сколько дней колоть взрослому Цефтриаксон при гайморите – будет зависеть от тяжести течения болезни. Если речь идет о среднетяжелой форме гайморита, то инъекции обычно делаются внутримышечно в течение 3 дней (после этого определяется эффективность антибиотикотерапии) и далее пациента переводят на прием похожего антибиотика только перорально (в таблетках). В общей сложности антибиотикотерапия при среднетяжелой форме острого гайморита обычно длится 7-8 дней, но если речь идет не об острой форме гайморита, а об обострении хронического – иногда и до 14 дней.

При тяжелом течении гайморита препарат оптимально вводить внутривенно. Стандартная суточная дозировка по прежнему 2 г, но в случае угрозы осложнений, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, иммунодефицитных состояний – дозировка может быть увеличена до 4 г, но в этом случае эта дозировка разделяется на 2 приема (внутривенные инфузии в течение 30 минут) – с интервалом 12 часов. Общая продолжительность антибиотикотерапии тяжелых форм острого гайморита обычно составляет 10 дней, иногда до 14 дней.

Читайте также:  Хронический фронтит у детей

Но опять же, если речь идет не об острой форме гайморита, а о тяжелой форме обострения хронического гайморита – длительность приема антибиотиков может составить до 3 недель. Причем во всех вышеуказанных случаях по-прежнему оптимально использовать так называемую «ступенчатую антибиотикотерапию», когда после периода внутримышечного или внутривенного введения пациент переводится на пероральный прием аналогичного препарата (с аналогичным спектром антибактериальной активности).

В каких случаях цефтриаксон не помогает при гайморите –

Что касается выбора цефалоспоринов, то нужно учитывать, что в ряде случаев (по данным разных авторов от 8 до 20%) – гайморит может быть вызван внутриклеточными возбудителями, например, Micoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. В этом случае цефалоспорины (цефтриаксон в частности) – будут неэффективны.

Кроме того, если пациент в прошлом проходил лечение цефалоспоринами III- IV поколения, то есть риск развития к ним устойчивости анаэробной флоры (особенно Bacteroides и Fusobacterium). Особенно это касается пациентов, длительно занимавшихся самолечением, а также пациентов с хроническим гайморитом одонтогенного происхождения, при котором источником инфицирования пазухи являются воспалительные очаги у верхушек корней боковых зубов верхней челюсти.

По статистике риногенный гайморит составляет порядка 62% от всех случаев, одонтогенный – не менее 32%. Плюс встречаются пациенты, у которых имеет место комбинированное инфицирование пазух (и со стороны носовых ходов, и со стороны верхушек корней зубов) – наличие такой смешанной флоры в пазухе существенно повышает ее устойчивость к антибактериальной терапии. Кроме того, практически все одонтогенные гаймориты имеют сразу первично хронический характер развития воспаления, и очень часто Лор-врачи принимают обострение хронического одонтогенного гайморита – за «острый» или «острый рецидивирующий» гайморит риногенного происхождения.

Это приводит к тому, что источник инфицирования пазухи (боковые зубы верхней челюсти) сохраняется, и пациент годами лечится от якобы острого рецидивирующего гайморита риногенного происхождения, соответственно, безуспешно. Регулярный прием антибиотиков в данном случае приводит только к временному улучшению, но не позволяет добиться полной эрадикации возбудителей из пазухи. Также это способствует развитию устойчивости к антибиотикам у Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Staphylococcus haemolyticus.

Плюс стоит учесть, что при лечении пациентов с одонтогенным гайморитом – в 55,8% случаев у них высевается еще и грибы рода Candida. Поэтому при хронических формах гайморита одонтогенного происхождения (гнойной, полипозной и гнойно-полипозной формах) – оптимальным будет также назначение антимикотиков.

Устойчивые виды к цефтриаксону –

  • все метициллин-устойчивые штаммы Staphylococcus aureus,
  • грамположительные аэробы: Enterococcus spp., Listeria monocytogenes,
  • грамотрицательные аэробы: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia,
  • другие: Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Legionella spp., Ureaplasma urealyticum, Clostridium difficile.

Виды, которые могут приобретать устойчивость к цефтриаксону

  • Анаэробы: Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium perfringens.
  • грамположительные аэробы: Staphylococcus epidermidisb, Staphylococcus haemolyticusb, Staphylococcus hominisb,
  • грамотрицательные аэробы: Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia colic, Klebsiella pneumoniaec, Klebsiella oxytocac, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Serratia marcescens.

Что делать если у пациента одонтогенный гайморит –

При одонтогенном инфицировании пазухи будет недостаточно ограничиться только лишь назначением сильного антибиотика, плюс промывать пазуху при помощи синус-катетера Ямик. Дело в том, что в этом случае мы будем иметь очаг воспаления у верхушек корней одного из 5-6-7 зубов, что связано с наличием инфекции в корневых каналах причинного зуба. Прием антибиотиков не позволяет санировать корневые каналы. Поэтому при обнаружении воспалительных очагов у верхушек корней и плохо запломбированных корневых каналов – необходима санация корневых каналов.

В этом случае причинный зуб вскрывается, проводится дезинфекция корневых каналов, в которых на срок до 1-1,5 месяца оставляется препарат на основе гидроксида кальция. Если этого не сделать – инфицирование пазухи будет продолжаться, и со временем мы получим новые случаи обострения хронического гайморита. В ряде случаев (по причине того, что корневые каналы запломбированы неидеально сразу у нескольких зубов в проекции пазухи) – необходимо санировать сразу все боковые зубы. Надеемся, что наша статья: Цефтриаксон инструкция по применению при гайморите – оказалась вам полезной!

Источники:

1. Медицинское образование и личный опыт автора в челюстно-лицевой хирургии,
2. «Острый синусит» (Шадыев, Изотова),

3. «Комплексное лечение одонтогенных верхнечелюстных синуситов» (Шульман Ф.),
4. «Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита» (Янов, Рязанцев и др.),
5. «
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого риносинусита» (Лопатин, Свистушкин).

Источник

Оцените статью