Дневник курации по ангине

Лакунарная ангина средней степени тяжести

Анамнез заболевания и жизни пациента. Предварительный диагноз и его обоснование. Бактериологическое изучение мазков из зева на микрофлору и исследование чувствительности к антибиотикам. Назначение лечения острой лакунарной ангины средней тяжести.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 22.10.2015
Размер файла 21,7 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра инфекционных болезней с курсами ИДПО

Лакунарная ангина, средней степени тяжести

1. Паспортная часть

Диагноз при поступлении: Острый тонзиллит неуточненный

Дни курации: 13.10.2015г.-16.10.2015г.

Диагноз клинический: Лакунарная ангина средней степени тяжести

Небольшая болезненность в горле при глотании твердой пищи, слабость, повышение температуры 37,8 0 С, заложенность носа.

Заболевание началось 6 октября, остро с появления боли в горле при глотании с утра, слабость, повышение температуры до 37,8 0 С. С 7.10. — 11.10-t до 38С-39С, слабость, боль в горле, заложен нос. Принимал нурофен, клацид. 11 октября вызвали бригаду скорой помощи и был доставлен в Инфекционную больницу №4.

2. Анамнез жизни

Рос и развивался нормально, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставал, нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту.

Перенесенные инфекции: ветряная оспа, ОРВИ.

Аллергический анамнез: на цефтриаксон

Операций и гематрансфузий не было.

Проживает в благоустроенной квартире, влажная уборка и проветривание проводятся регулярно. В семье 3 человека. Все члены семьи здоровы. Контактов с инфекционными и другими больными не отмечает. За пределы города не выезжал. Привит по календарю.

Состояние средней степени тяжести. Положение пассивное. Сознание ясное.

Выражение лица спокойное, склеры обычного цвета.

Болевая, температурная, тактильная чувствительности, мышечно- суставное чувство сохранены. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.

Глотательные и корнеальные рефлексы сохранены. Прямая и соодружественная реакция зрачков на свет адекватная, аккомодация и конвергенция сохранены.

Локомоторная реакция сохранена, поведение при осмотре адекватное, эмоционально устойчивое. Речь, гнозис без нарушений, анализаторы не нарушены. Менингиальные симптомы отрицательны. Пальценосовая и коленопяточная пробы выполняются. Проба Ромберга — устойчивое положение.

Кожа и подкожно- жировая клетчатка:

Кожа бледно- розового цвета, умеренной влажности, эластичная, тургор сохранен. Высыпаний на коже нет.

Чувствительность кожи сохранена. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.

Волосы на голове густые, ногти не слоятся. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая.

Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Отеков нет. Тургор мягких тканей сохранен. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, диаметром 1 см, эластичные, подвижные, болезненные, пальпируются переднее-шейные лимфоузлы диаметром от 1-1,5 см. плотноватой консистенции, подвижные, болезненны. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.

Костно-мышечная система: Костно- мышечная система развита пропорционально. Форма грудной клетки нормостеническая, осанка правильная, голова овальной формы. Деформаций и аномалий верхних и нижних конечностей не наблюдается.

Читайте также:  Лечение хронического тонзиллита уколами

Суставы безболезненные, нормальной конфигурации, температура и цвет кожи над суставами не изменены. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Движения в суставах — в физиологическом объеме.

Носовое дыхание затруднено, ЧДД 20 в мин., вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Грудная клетка нормостеническая, симметричная участвует в акте дыхания, тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичния, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках 9 парных точек.

При сравнительной перкуссии ясный легочной звук в 9 парных точках.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки левого и правого легкого 2,5 см, Кернига 4 см.

Таблица 1. Нижние границы легких:

По верхнему краю VI ребра

По нижнему краю VI ребра

На уровне остистого отростка II грудного позвонка

На уровне остистого отростка II грудного позвонка

Таблица 2. Подвижность нижнего края легких

Симптом Кораньи, Аркавина, «чаши» Философова — отрицательны.

При аускультации дыхание везикулярное, патологические дыхательные шумы отсутствуют.

Сердечно- сосудистая система:

При осмотре кожные покровы бледно- розового цвета, сердечный горб отсутствует, верхушечный и сердечные толчки и пульсации в области крупных сосудов и вен визуально не наблюдается.

При пальпации верхушечный толчок, разлитой 2,0 см, высокий усиленный в 5 м/р на 1,5 см внутри от левой среднеключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыкания» не выявлен. Пульс синхронный на обеих руках, регулярный, равномерный, ЧСС 88 уд в мин.

лакунарный ангина бактериологический антибиотик

Таблица 3. Перкуссия

4 м/р по прав. Стерн. линии

4 м/р по лев. Серн. линии

3мр по лев. Стерн линии

3м/р по лев. Стерн. линии

5 м/р на 0,5 см., внутри от ср.ключичной линии

4 м/р левой парастернальной линии

При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. На верхушке выслушивается систолический шум. ЧСС 82уд в мин.

Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Слизистая миндалин, стенки глотки, небных дужек гиперемированы. Миндалины увеличены II степени, налетов отеков миндалин нет. Язык влажный, обложен белым налетом на спинке и у корня, сосочки сглажены.

При осмотре живот обычной округлой формы, видимая перистальтика отсутствует. Участвует в акте дыхания.

При пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена, грыжевые отверстия не пальпируются, симптом Щеткина — Блюмберга, Думбадзе, Воскресенского отрицательны.

Стул 1 раз в день, оформленный, плотной консистенции акт дефекации безболезненный.

Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное 4- 5 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый. Недержания мочи нет.

Эндокринная система. Половая система.

Физическое развитие соответствует возрасту. Волосы на голове мягкие. Подкожно- жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Половые органы сформированы по мужскому типу.

Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на боль при глотании, и на основании объективных данных: гиперемия зева, гипертрофия миндалин 2 степени, увеличение подчелюстных и передне-шейных лимфатических узлов, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена лимфоидная ткань ротоглотки. Учитывая анамнез заболевания: острое начало, повышение температуры до 38 0 С, наличие симптомов интоксикации — можно сделать выводы, что процесс воспалительный, инфекционный.

Выявлены синдромы: гипертермический синдром (повышение температуры до 38 0 С), синдром интоксикации (слабость, головная боль), болевой синдром (боль в горле при глотании).

Учитывая наличие этих синдромов, а также воспалительный процесс на миндалинах, увеличение регионарных лимфоузлов, можно поставить диагноз ангина. Из данных анамнеза: при поступлении в стационар — в лакунах миндалин был желтовато-белый налет, что характерно для лакунарной ангины. Учитывая, что заболевание длится менее 2 недель, можно предположить, что процесс острый. Учитывая из анамнеза, что температура повышалась до 38 0 С, выраженные головные боли, тошноту, обильные гнойные наложения на миндалинах — можно поставить среднетяжелую форму.

Читайте также:  Не проходит гнойная ангина как лечить

Предварительный диагноз: «Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма»

1. Общий клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Бактериологическое исследование мазков из зева на микрофлору (?-гемолитический стрептококк) и исследование чувствительности к антибиотикам.

4. мазки из зева и носа на дифтерию.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови (11.10.15):

Лейкоциты 20.1 *10 9 /л

Заключение: лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ увел.

Общий анализ мочи (11.10.15):

Заключение: без патологий

Кал на яйца глистов (11.10.15):

Мазки из зева и носа на дифтерью (17.12.08): не выделены

Rp: Sol. Cefotaximi 400

DS. 2р в день в/м

Rp: Sol. Analgini 50%-0,3

DS. 2р в день в/м

Rp: Sol.Dimedroli 1%-0,3

DS. 2р в день в/м

Rp: Dragee Diazolini 0,025

D.S по 1 драже 2 р в день

Полоскание горла фурациллином 4-5р в сутки

3. Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на боль при глотании, повышение температуры тела до 38.5 °С, слабость, головную боль, выявления гиперемии зева и миндалин, желто-белого налета в лакунах, при осмотре ротоглотки, наличия гипертрофии миндалин II степени, наличии признаков воспалительного процесса в общем анализе крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение влево, ускорение СОЭ, можно выставить диагноз: Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.

13.10.15г Температура тела 36.7°С, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 87 в минуту.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на незначительную боль при глотании, сухой пищи. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, чистые. В зеве умеренная гиперемия слизистой миндалин, миндалины очищены от гнойных наложений и включений, гипертрофия миндалин II степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемое из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см, гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме.

14.10.15г. Температура тела 36.6°С, ЧДД 19 в минуту, ЧСС 81 в минуту.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. В зеве слизистая миндалин не гиперемирована, наложений нет, гипертрофия миндалин 2 степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5+0.5+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см, гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, переднешейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме.

15.10.15г. Температура тела 36.6°С, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 81 в минуту.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. В зеве слизистая миндалин не гиперемирована, наложений нет, гипертрофия миндалин 2 степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5+0.5+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см, гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, переднешейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме.

Читайте также:  Как симптомы при остром фарингите

16.10.15г. Температура тела 36.6°С, ЧДД 19 в минуту, ЧСС 81 в минуту.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. В зеве слизистая миндалин не гиперемирована, наложений нет, гипертрофия миндалин 2 степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5+0.5+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см, гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме.

Больной Степанов А.А. поступил 11.10.15г с жалобами на боль в горле, усиливающуюся при глотании; головную боль, повышение температуры тела (максимальная температура тела 38,6); на общую слабость и снижение аппетита. Диагноз при поступлении: лакунарная ангина, средней степени тяжести. После проведенных исследований: общий анализ крови (ускорение СОЭ до 41 мм/ч), общий анализ мочи (без патологических отклонений) и отрицательный результат исследования мазков на BL предварительный диагноз подтвержден. Назначено лечение: -антибактериальная терапия -симптоматическая терапия (оральная) -местное лечение: полоскание гипертоническим раствором и растворами антисептиков.

1) Е.П. Шувалова. -Москва, 1982 год «Инфекционные болезни»

2) Н.Д. Ющук; Ю.Я. Венгеров. -Москва, 1999 год «Лекции по инфекционным болезням» 1 том

3) Н.Д. Ющук; Ю.Я. Венгеров. -Москва, 1999 год «Лекции по инфекционным болезням» 2 том

4) Г.В. Трубников. — Барнаул, 2001 год «Методические основы познания терапии»

5) Е.П. Шувалова; Е.С. Белозеров; Т.В. Беляева; Е.И. Змушко. Ростов-на-Дону, 2001 год, «Инфекционные болезни».

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы пациента на момент курации и анамнез его жизни. Проведение осмотра и назначение планов обследования и лечения. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Обоснование клинического диагноза: лакунарная ангина средней степени тяжести.

история болезни [22,5 K], добавлен 19.10.2015

Жалобы пациента при поступлении и анамнез заболевания. Эпидемиологический анализ инфекционной болезни. Постановка клинического диагноза — лакунарная ангина средней степени тяжести. Способы лечения, составление выписного эпикриза и рекомендации пациенту.

история болезни [30,5 K], добавлен 31.10.2013

Жалобы больного на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании; на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации. Диагноз: лакунарная ангина, средней степени тяжести с явлениями перитонзилита. Дезинтоксикационная терапия.

история болезни [30,1 K], добавлен 11.03.2009

Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование внутренних органов больного. Обоснование клинического диагноза — обострение хронического рецидивирующего панкреатита средней степени тяжести, разработка плана лечения.

история болезни [33,8 K], добавлен 20.10.2013

Жалобы на повышение температуры тела, снижение аппетита, боль в горле и высыпания. Определение возбудителей иерсининоза и псевдотуберкулеза в крови. Синдром интоксикации, ангины, экзантемы. Обоснование клинического диагноза, лечение и профилактика.

история болезни [24,7 K], добавлен 13.10.2016

Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.

история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009

Жалобы больного и его история жизни. Аллергологический анамнез и локальный статус. Предварительный диагноз, его обоснование. Интерпретация дополнительных методов исследования. Дифференциальный и иммунологический диагноз. Лечение бронхиальной астмы.

история болезни [24,0 K], добавлен 10.03.2009

Источник

Поделиться с друзьями
Adblock
detector