Хронический тонзиллит диспансеризация пациентов



Диспансерное наблюдение при хроническом тонзиллите у детей

Под термином «хронический тонзиллит» подразумевают воспалительный процесс в небных миндалинах. Наиболее часто он начинается после ангины. Возникновению заболевания способствуют: кариозные зубы, воспаление в области носа, глотки.

  • частые ангины (2-3 раза и более в год)
  • непиятный запах изо рта, ощущение неловкости или инородного тела в горле при глотании, сухость
  • в лакунах жидкий гной или в виде пробок гнойное содержание.

В формировании хронического тонзиллита большое значение имеют стрептококковая и стафилококковая инфекции, которые изменяют фон организма ребенка, а также воспаление небных миндалин у детей. К ХТ могут привести частые респираторные заболевания, повторяющиеся ангины, инфекционные болезни (корь, скарлатина). Неблагоприятными фоновыми состояниями являются рахит, искусственное или смешанное вскармливание в раннем возрасте, туберкулезная интоксикация, аденоиды, снижение иммунитета, а также наследственная предрасположенность. В результате воспаления миндалины у одних детей увеличиваются, у других рубцуются.

Различают легкую (компенсированную) форму течения болезни и тяжелую (декомпенсированную). Для легкой характерны типичные местные признаки хронического воспаления: краснота, утолщение, отечность, припухлость небных дужек и др. Жалоб часто дети не высказывают. При тяжелой форме, наряду с вышеуказанными местными признаками, отмечаются общая интоксикация, повторные ангины, небольшое длительное повышение температуры, изменения в сердце. Эта форма воспаления небных миндалин у детей дошкольного возраста встречается достаточно часто.

Иногда ребенок указывает на боль при глотании, нередко боль отдает в ухо. Если заболевание сопровождается гнилостным запахом изо рта, головной болью, бледностью кожи, небольшим повышением температуры по вечерам в течение длительного времени, нарушением аппетита, снижением работоспособности, быстрым переутомлением, то это расценивается как тонзиллогенная интоксикация.

Величина небных миндалин при хроническом тонзиллите не имеет существенного значения: они могут быть и не увеличены, а иногда и уменьшены или иметь обычный размер. Характерны увеличение шейных лимфатических узлов, болезненность их при ощупывании.

У ребенка с частыми обострениями хронического тонзилита нередко возникают воспалительные заболевания околоносовых пазух, аденоидов. Все это создает постоянный источник инфекции, снижает защитные силы организма. Известно неблагоприятное влияние очага инфекции в миндалинах на систему свертывания крови, эндокринные и обменные процессы, функцию коры надпочечников.

У детей с хроническим тонзиллитом в ряде случаев могут быть неврозоподобные состояния: неврозы, вегетососудистая дисфункция, астенический синдром.

Способы: консервативные, хирургические.

В период обострения болезни рекомендуется постельный режим, назначают различные лекарственные препараты, с учетом индивидуальной переносимости, промывание лакун. Эта процедура очень эффективна, обычно проводится в поликлинике. Врач использует гортанный шприц, наконечник которого вводит в лакуны — ямки. После промывания иногда смазывают 2%-ным раствором йода или ляписа, поэтому после процедуры рекомендуется воздержаться от еды на 30-40 мин.

Широко применяются физиотерапевтические методы лечения тонзиллита : микроволновая терапия, ультрафиолетовое облучение УВЧ и др.

В последние годы широко применяется лечение ультразвуком с биологически активными веществами, способными стимулировать защитные свойства миндалин. Из новых методов благоприятный эффект в лечении хронического тнзилита дает применение рубинового лазера. Магнитотерапию применяют в основном при декомпенсированной форме болезни, также при тяжелой форме тонзилита часто применяют прижигание. Для лечения данного заболевания врач выбирает наиболее результативные методы, исходя из индивидуального состояния ребенка.

Профилактика — это прежде всего повышение сопротивляемости организма, закаливание, а также своевременное лечение сопутствующих заболеваний, устранение очагов инфекции, устранение причин, способствующих возникновению хронического тонзиллита.

Полноценному питанию уделяется наиболее пристальное внимание так как оно способствует повышению защитных сил организма ребенка.

В пищевой рацион должны включаться такие овощи как цветная и белокочанная капуста, морковь, чеснок, зеленый и репчатый лук, из ягод — облепиха, брусника, клюква, смородина, из фруктов — лимоны, абрикосы, яблоки и т. д.

Весьма полезным являются систематические утренние зарядки с последующими водными процедурами, пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой, спортом. Большое внимание должно быть уделено своевременному лечению болезненных проявлений со стороны зубов, носа, носоглотки, придаточных пазух, ушей.

Дети, больные хроническим тонзиллитом, подлежат диспансерному наблюдению у отоларинголога (детского ЛОРа) и участкового педиатра. Диспансерное обслуживание позволяет врачу составить правильное представление о проведенных мероприятиях, а при необходимости корректировать лечение (включая и полное удаление миндалин).

Позаботьтесь о своем малыше! Выберите вашему ребёнку программу медицинского наблюдения!

Он только недавно появился в Вашей жизни? Или Вы уже давно вместе? Это не имеет значения. По настоящему важно, что вы любите друг друга! Позаботьтесь о Вашем малыше с первых дней его жизни. Пусть детские болезни не омрачают радости Вашего общения. Выберите для Вашего ребенка программу детского медицинского наблюдения!

Все должно происходить вовремя: наблюдение, лечение, прививки, анализы, массаж. Ребенок постоянно требует внимания, и маме с папой иногда просто не уследить за всеми мероприятиями и процедурами, которые необходимы малышу. Для каждого возраста и для каждого ребенка нужен индивидуальный подход и индивидуальный медицинский план. Поэтому мы создали Детские программы медицинского наблюдения для детей разных возрастов. Родители будут спокойны, а дети здоровы! Выберите для своего ребенка программу медицинского наблюдения и ни о чем больше не беспокойтесь! Узнайте подробности.

Уважаемые посетители! Если Вы не нашли ответа на свой вопрос, задайте его нашему доктору в разделе «Вопрос Врачу». На Ваши вопросы отвечают специалисты детской практики медицинского центра «Инпромед».

Диспансеризация является основным методом лечебно-профилактического обслу-живания трудящихся РФ. Вопросам диспансеризации стали придавать значение с пер-вых лет существования нашего государства. За последние годы этот метод получил большую популярность.
Оторинолярингология относится к медицинским специальностям с наиболее выра-женным профилактическим направлением и диспансеризация в ней играет большую роль. Заболевания уха, горла и носа являются одним из ведущих и частых в патологии различных групп населения. Среди этих заболеваний около 60% составляют хрониче-ские тонзиллиты, 15% — хронические заболевания ушей, 25% — заболевания носа и при-даточных пазух.
Основными задачами диспансерного обслуживания являются: комплексное изучение состояния здоровья населения, выявление ранних форм заболевания, динамическое на-блюдение с индивидуальным лечением, выяснением условий труда и жизни, вопросы трудоустройства и др.
Целью диспансеризации являются: укрепление здоровья различных слоев населения, предупреждение и уменьшение заболеваемости, сохранение трудоспособности, преду-преждение инвалидности и др.
Какие же пути для взятия и отбора для диспансеризации?
Таких путей несколько:
1) Путем массовых периодических профилактических осмотров детей детских учрежде-ний, школ, ПТУ, рабочих ведущих профессий.
2) Hа амбулаторном приеме.
3) При выписке из стационара.
4) При проведении консультативной работы.
5) При проведении медицинских комиссий при райвоенкоматах и др.

Диспансеризации подлежат:
1) Дети до 15 лет — в детских поликлиниках, школах.
2) С 15 до 18 лет — подростки, в соответствующих кабинетах в поликлиниках.
3) Все взрослое население в МСЧ предприятий, здравпунктах, поликлиниках.
Основным принципом, которым руководствуются врачи при взятии на диспансери-зацию являются следующие заболевания:
I группа — представляющие непосредственную угрозу жизни — злокачественные ново-образования, хронические гнойные мезо- и эпитимпаниты.
II группа — склонные к прогрессированию и частым обострениям и которые могут ста-новиться опасными — доброкачественные новообразования, основные и часто встре-чающиеся ЛОР-заболевания — хронические тонзиллиты, риниты, синуиты, ларингиты.
III группа — которые требуют проведения мероприятий — протезирования, повторных курсов лечения, трудоустройства — тугоухость различной этиологии, кохлеарный нев-рит, отосклероз, болезнь Меньера, аллергические заболевания.
IV группа — профессиональные заболевания с учетом производства. В первую очередь вредных профессий. При этом берутся и здоровые люди.
При благоприятных условиях работы врача на диспансерный учет берутся все выяв-ленные больные с ЛОР-патологией. Другим важным моментом при взятии на диспан-серный учет является возможность врача качественно работать с диспансерной группой ( в зависимости от занятости, приема больных и т.д.).
В настоящее время стоит вопрос о 100% охвате выявленных больных диспансериза-цией. Ориентировочно на одного врача поликлиники может быть взято 150-200 чело-век.
При наличии большой заболеваемости обязательному диспансерному наблюдению подлежат больные с заболеваниями I группы — 100% охватывают злокачественные но-вообразования, эпитимпаниты, осложненные мезотимпаниты.
Из второй группы заболеваний — с хроническим тонзиллитом — компенсированная и субкомпенсированная формы — рекомендуется преимущественно консервативное лече-ние, при декомпенсированной форме показано оперативное вмешательство. Группа больных с последней формой наблюдается совместно с другими специалистами — педи-атром, терапевтом, невропатологом и т.д.
Взятые на диспансерный учет больные периодически осматриваются оториноларин-гологом. Частота осмотра может быть различной.
Больные со злокачественными новообразованиями ЛОР-органов, как правило, после проведенного хирургического или лучевого лечения осматриваются через 1-1,5 месяца.
С хроническим эпитимпанитом и осложненными мезотимпанитами — 4 раза в год и чаще, мезотимпанитами — 2-4 раза в год, хроническими назофарингитами, аденоидами, синуитами, ларингитами, хроническими тонзиллитами — 2 раза в год.
Длительность диспансерного наблюдения со злокачественными заболеваниями не менее 5 лет, т.к. именно в этот срок часто наступают рецидивы. С доброкачественными заболеваниями — не менее 5 лет. Хронические гнойные мезотимпаниты ( в том числе и после радикальной операции с нагноением, после тимпанопластики ) требуют систе-матического наблюдения. Хронические тонзиллиты исчезают, ангины не повторяются на протяжении 3 лет, после произведенной операции тонзиллэктомии, граждане сни-маются с диспансерного учета через 6 месяцев.
При некоторых заболеваниях, как например, при хронических риносинуитах, аллер-гических заболеваниях, кохлеарных невритов, адгезивных отитов, отосклерозе и др. сроки наблюдения устанавливаются индивидуально.
Основным документом диспансерного больного является амбулаторная карта с ука-занием на первом листе «диспансерный». Дополнительно заводят контрольную карту (форма N 30) — смотри приложение, которое хранится в кабинете у оториноларинголога.
Для отражения динамики заболевания в амбулаторных историях следует писать этапные эпикризы ( не реже одного раза в год ), где отражают особенности течения за-болевания, эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий и рекомендации по дальнейшему наблюдению.
Качество и эффективность диспансеризации учитывают по следующим основным показателям:
1) % охвата выявленных больных диспансерным наблюдением.
2) Плановость охвата.
3) Данные об уменьшении обострений заболеваний, осложнений.
4) По числу дней временной нетрудоспособности (или дней пропуска занятий).
5) % выздоровления.

Хронический гнойный туботимпональный средний отит Н 66.1 1 раз в год Врач-невропатолог, врач-офтальмолог — по медицинским показаниям Тональная аудиометрия, рентгенография височных костей в 1-2 проекциях — по медицинским показаниям; акуметрия, бактериологическое исследование — в случае обострения, микологическое обследование — по медицинским показаниям, общий анализ крови — по медицинским показаниям Лечение ЛС: антибиотики в каплях в комбинации с гормонами, фонофорез, электрофорез с лекарствами соответственно с чувствительностью флоры; микроволновая терапия, магнитотерапия, светолечение. Лазеротерапия. Своевременное лечение патологии полостей носа, глотки, коррекция дисфункции слуховой трубы. Хирургическое лечение: мирингопластика с санацией антрума, аттика по медицинским показаниям В случае восстановления морфологического функционального эффекта после операции Отсутствие обострения
Хронический гнойный эпитимпаноантральный средний отит Н 66.2 2 раза в год Врач-невропатолог, врач-офтальмолог Тональная аудиометрия, рентгенография височных костей в 2-3 проекциях, КТ височных костей — по медицинским показаниям; акуметрия, бактериологическое исследование — в случае обострения, микологическое обследование — по медицинским показаниям, общий и биохимический анализ крови — по медицинским показаниям Хирургическое лечение: радикальная операция уха по открытому или закрытому типу. Лечение ЛС — в случае обострения в соответствии с протоколами лечения Не снимаются Уменьшение частоты обострений, полная эпидермизация трепанационной полости, восстановление анатомических структур среднего уха
Хронические болезни среднего уха с нарушением слуха: хронический тубоотимпанальный катар (тубоотит) Н 65.2 хронический экссудативный отит Н 65.4 адгезивная болезнь уха Н 74.1 2 раза в год Консультация врача-аллерголога — по медицинским показаниям Аудиометрия, тимпанометрия, ауметрия, общий анализ крови, биохимический анализ крови — по медицинским показаниям, риноцитограмма — по медицинским показаниям, санация патологии носа и глотки Биостимуляторы, муколитики, десенсибилизирующие, электрофорез, фонофорез гидрокортизона, лидазы, йодистого калия, продувание слуховых труб по Политцеру или через катетер с введением сосудосуживающих средств, гормонов, муколитиков. Санация хронических очагов инфекции, восстановление функции носового дыхания и слуховой трубы при их нарушении. При отсутствии эффекта — миринготомия, тимпанотомия, шунтирование барабанной полости Снимаются с диспансерного учета при восстановлении или улучшении функции слуховой трубы, функции слуха, восстановлении нормальных порогов слуха или их улучшении на аудиограмме, тимпанограмме, по данным акуметрии Восстановление или улучшение функции слуховой трубы, функции слуха, восстановление нормальных порогов слуха или их улучшение на аудиограмме, тимпанограмме, по данным акуметрии
Неврит слухового нерва (нейросенсорная потеря слуха двусторонняя, односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе) Н 90.3 и Н 90.4 1 раз в год По медицинским показаниям -консультация врача-сурдолога, врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-аудиолога, врача-психиатра, консультация слухопротезиста Аудиометрия, тимпанометрия, акуметрия, МРТ головного мозга Витаминотерапия В1, В6, В12 и другие, АТФ, электролечение — электрофорез с калием-йодом, Д’арсанвализация Не снимаются Стабилизация слуха, стабильные пороги восприятия на аудиограмме
Отосклероз Н 80 1 раз в год По медицинским показаниям — консультация врача-сурдолога, врача-аудиолога, рентгенограмма височных костей Аудиометрия, импедансометрия, проба с костным телефоном, акуметрия, надпороговые методы исследования, регистрация слуховых вызванных потенциалов — по медицинским показаниям Прием препаратов, содержащих фтор, селен, электрофорез йодистого калия, магния, фтора эндоурально. При ухудшении слуха, затрудняющего общение, — оперативное лечение Не снимаются Контроль за слухом на другом ухе, направление на операцию — по медицинским показаниям
Синусит хронический: верхнечелюстной J 32.0 этмоидальный J 32.2 фронтальный J 32.1 сфеноидальный J 32.3 пансинусит J 32.4 1 раз в год Консультация врача-стоматолога, врача-аллерголога — по медицинским показаниям Рентгенография околоносовых синусов, КТ околоносовых синусов — по показаниям, риноцитограмма — по медицинским показаниям, микробиологическое исследование отделяемого из синусов — по показаниям, общий анализ крови и мочи — по медицинским показаниям При обострении лечение в соответствии с протоколами, вне обострения: санация полости носа и носоглотки (конхотомия, подслизистая резекция носовой перегородки, аденотомия, УЗД, гальванокаустика, лазеродиструкция нижних носовых раковин). Дренирование синусов по Зондерману, Проетцу, с применением синускатетера — по медицинским показаниям, санаторно-курортное лечение. Рациональное трудоустройство Отсутствие обострений в течение 2 лет Отсутствие обострений
Аллергический ринит: J 30.0 вызванный пыльцой растений J 30.1 другие J 30.3 1 раз в год Консультация врача-терапевта (педиатра), врача-аллерголога Общий анализ крови, риноцитограмма, рентгенограмма околоносовых синусов (эхолокация у детей) Противорецидивное лечение: противоаллергические препараты, местно — сосудосуживающие, топические гормоны, муколитики, фонофорез мази гидрокортизона, санаторно-курортное лечение, рациональное трудоустройство Отсутствие обострений в течение 2 лет Отсутствие обострений, уменьшение длительности обострения и его интенсивности, уменьшение эозинофилов в периферической крови и риноцитограмме
Тонзиллит хронический (декомпенсированная форма) J 35.0 2 раза в год Консультация врача-терапевта (педиатра), врача-ревматолога — по медицинским показаниям Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови — по показаниям, дополнительные обследования — по назначению консультантов Хирургическое лечение, при наличии противопоказаний — лазеродеструкция, криодеструкция и другие, лечение ЛС, физиотерапевтическое (УФО на область миндалин, УВЧ (микроволновая терапия) на область миндалин, фонофорез с гидрокортизоновой мазью на подчелюстную область, с мазью, содержащей антибиотик (по чувствительности) Снятие с учета через полгода после оперативного лечения Отсутствие обострений, уменьшение длительности обострения и его интенсивности, уменьшение эозинофилов в периферической крови и риноцитограмме
Тонзиллит хронический (компенсированная форма) J 35.0 1 раз в год Консультация врача-терапевта (педиатра), врача-ревматолога — по медицинским показаниям Общий и биохимический анализ крови — по медицинским показаниям, микробиологическое исследование отделяемого лакун миндалин, общий анализ мочи, дополнительные обследования — по назначению консультантов Промывание лакун миндалин растворами антисептиков, физиотерапевтическое (УФО на область миндалин, УВЧ (микроволновая терапия) на область миндалин, фонофорез с гидрокортизоновой мазью на подчелюстную область, с мазью, содержащей антибиотик (по чувствительности), лечение согласно назначению консультантов Снятие с учета при отсутствии обострений в течение 2 лет Отсутствие обострений
Аденоидные вегетации и гипертрофия небных миндалин J 35.3 2 раза в год Консультация педиатра Общий анализ крови При нарушении функции носового дыхания, наличии изменений со стороны других органов и систем — оперативное лечение (аденотомия, тонзилотомия, аденотонзиллэктомия) Через полгода после оперативного лечения дыхания Компенсация функции носового дыхания
Хронический ларингит: гипертрофический, отечно-полипозный J 37.0 Узелки голосовых складок J 38.2 Папилломатоз и другие подобные заболевания D 14.1 2 раза в год Консультация по медицинским показаниям: врача-фтизиатра, врача-онколога, врача-фониатра, врача-пульмонолога Флюорограмма органов грудной клетки (у детей — по медицинским показаниям). Стробоскопия — по показаниям, рентгенотомография — по медицинским показаниям, эндоскопия — по медицинским показаниям Во время обострения — в соответствии с протоколом лечения, вливание в гортань лекарственных средств, магнитотерапия на гортань, электрофонофорез лекарственных средств на гортань, обеспечение голосового режима, фонопедия — по медицинским показаниям, удаление папиллом (у взрослых и детей), узелков голосовых складок (у взрослых) Не снимаются Уменьшение воспалительного очага, улучшение или восстановление звучности голоса, подвижности голосовых складок. Отсутствие обострений или уменьшение их количества в течение года
Паралич голосовых складок и гортани двусторонний J 38.0 2 раза в год Консультация по медицинским показаниям: врача-эндокринолога, врача-невролога, врача-психиатра, врача-психотерапевта, врача-онколога, врача-фониатра, учителя-логопеда, врача-гастроэнтеролога, врача-офтальмолога, врача-кардиолога Рентгенограмма органов грудной клетки (у детей — по медицинским показаниям), томограмма средостения, УЗИ щитовидной железы, фиброгастродуоденоскопия Лечение ЛС — согласно протоколам, в случае ухудшения дыхания — направление на хирургическое лечение Не снимаются Улучшение дыхания, восстановление подвижности голосовых складок, расширение просвета голосовой щели, появление звучного голоса, улучшение стробоскопической картины
Читайте также:  Самый сильный антибиотик при гнойной ангине

Примечание. Пациенты с нейросенсорной тугоухостью, воспринимающие разговорную речь на расстоянии менее трех метров, подлежат диспансерному наблюдению в сурдологическом кабинете, при его отсутствии — у отоларинголога поликлиники.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8713 — | 7129 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Тонзиллотомию — частичное удаление миндалин — обычно производят детям при гипертрофии небных миндалин, сочетающейся с признаками хронического тонзиллита в случае его компенсированной формы или декомпенсации в виде рецидивов ангин.

Тонзиллэктомия — полное удаление миндалин — показана при декомпенсации хронического тонзиллита в виде рецидивирующих паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов, выраженной тонзиллогенной интоксикации, заболеваний отдаленных органов и систем. Эта операция рекомендуется и больным, лечение которых другими методами оказалось безуспешным. Если декомпенсация хронического тонзиллита проявляется в ревматизме, то тонзиллэктомию производят после курса антиревматического лечения или в неактивной фазе заболевания.

В нашей клинике разработана и внедрена в практику методика лазерной тонзиллотомии и тонзиллэктомии.

Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются гемофилия, выраженная сердечная и почечная недостаточность, стенокардия, высокая степень гипертензии, тяжелая форма сахарного диабета, активная форма туберкулеза, острые инфекционные заболевания, последние месяцы беременности, период менструации. Операция предпочтительна в так называемом холодном периоде — через 2— 3 нед после ангины.

Подготовку к тонзиллэктомии начинают в поликлинике. Проводят тщательное обследование больного — рентгеноскопию органов грудной полости, общие анализы мочи, крови (особенно ее свертывающей системы — протромбиновый индекс, время свертывания и длительность кровотечения, ретракция кровяного сгустка и количество тромбоцитов). За 2 нед до операции назначают седативные и гемостатические средства, проводят психопрофилактику.

Операцию производят в стационаре. Тонзиллэктомию у детей предпочтительнее выполнять под общим обезболиванием — эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос или внутривенным комбинированным наркозом в сочетании с нейролептаналгезией. Взрослых обычно оперируют под местным обезболиванием, применяя для поверхностной (терминальной) анестезии пиромекаин, кокаин или дикаин, для инфильтрационной — тримекаин или новокаин.

Производят дугообразный разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Распатором или элеватором через разрез проникают и паратоизаллярное пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают последнюю от небно-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до нижнего. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточной дужки; рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю и отклонив ее книзу, отсекают петлей всю миндалину. Тонзиллярную нишу обрабатывают гемостатической пастой. При отделении миндалины учитывают, что вблизи от ее полюсов проходят внутренняя и наружная сонные артерии.

После операции больного укладывают в постель, придав возвышенное положение его голове. В первый день разрешается сделать несколько глотков воды. Пациент должен соблюдать больничный режим в течение 4—5 дней. В это время он получает протертую и жидкую негорячую пищу, ему назначают антибактериальную терапию. К концу пребывания в стационаре тонзиллярные ниши очищаются от фибринозного налета, раневая поверхность эпителизируется.

После выписки из стационара в течение 1 мес проводят медикаментозную терапию (поливитамины, гипосенсибилизирующие средства). Больным с функциональными нарушениями сердечной деятельности после тонзиллэктомии показана комплексная терапия, направленная на коррекцию процессов метаболизма в миокарде (кокарбоксилаза, оротат калия, фолиевая кислота и др.).

Одним из наиболее частых и опасных осложнений тонзиллэктомии является глоточное кровотечение, которое чаще наблюдается у больных ревматизмом. Из других осложнений следует иметь в виду острый лимфаденит, подкожную эмфизему, пневмонию, абсцесс и ателектаз легкого. Очень редкими, но опасными для жизни являются внутричерепные осложнения — менингит, абсцесс мозга.

Профилактика тонзиллитов включает общегигиенические и санационные мероприятия. Это действенная мера вторичной профилактики заболеваний, в генезе которых важную роль играют ангина и хронический тонзиллит. Из общегигиенических мероприятий наиболее существенны закаливание, рациональное питание, соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений, устранение бактериальной загрязненности, запыленности и загазованности воздуха, связанных с профессиональными условиями, санитарно-просветительная работа по разъяснению причин, способствующих возникновению тонзиллитов. Санационные мероприятия проводятся врачом в процессе периодически осуществляемых профилактических осмотров населения. При этом выявляют и лечат заболевания десен, зубов, гнойные синуиты и отиты, нарушения носового дыхания.

В последние годы в нашей клинике получены данные о высокой эффективности н профилактике тонзиллитов иммунных препаратов, в частности иммуномодулятора левамизола, а также низкоэнергетического лазерного излучения. Левамизол применяют в виде лекарственных полимерных биорастворимых пленок и раствора для орошений (весной и осенью в течение 5 дней в обе половины носа вводят лекарственные полимерные биорастворимые пленки, содержащие I мг левамизола; небные миндалины, слизистую оболочку полости рта и глотки орошают 1 мл 0,01% раствором левамизола с помощью распылителя-дозатора).

Лазерное воздействие осуществляют, используя монохроматический красный свет гелий-неонового лазера (установка типа ЛГ-75-1). Облучают слизистую оболочку носа, заднюю стенку глотки и небные миндалины (при интенсивности излучения 2,65 мВт/см2, время экспозиции от 2 до 8 мин). Курс состоит из 5—7 ежедневных облучений, проводимых 2 раза в год.

В снижении заболеваемости хроническим тонзиллитом большое значение имеет диспансерный метод работы участкового терапевта и педиатра в тесном контакте с оториноларингологом и стоматологом поликлиники. В этом случае удается активно выявлять и лечить больных как с декомпенсированной, так и компенсированной формой заболевания, проводить динамические наблюдение за ними, осуществлять профилактические мероприятия.

При выявлении больных хроническим тонзиллитом и взятии их на диспансерный учет следует руководствоваться его современной клинической классификацией. С этой классификацией я вас подробно ознакомил. Она выдержала испытание временем. Многолетний опыт ее использования в практической и научно-исследовательской работе показал, что данная классификация патогенетически обоснована, достаточно проста, позволяет хорошо ориентироваться в лечебной тактике, облегчает проведение диспансеризации больных хроническим тонзиллитом.

Все больные хроническим тонзиллитом подлежат обязательному диспансерному учету у оториноларинголога. Выявление больных для взятия на диспансерный учет осуществляется при массовых периодических осмотрах населения, амбулаторном приеме, обследовании больных в стационаре и при анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности в связи с обострением хронического тонзиллита — ангиной или его осложнениями. Больные, находящиеся под диспансерным наблюдением по поводу хронического тонзиллита, осматриваются оториноларингологом 1 раз в 3 мес. В дальнейшем, если не отмечается обострений заболевания, количество осмотров можно сократить до
2 раз в год.

В связи с тем что заболеваемость хроническим тонзиллитом особенно высока среди детей, в их диспансеризации вместе с оториноларингологом должны участвовать педиатры и средний медицинский персонал школ и дошкольных учреждений.

Как показал опыт детских оториноларингологов г. Куйбышева, рационально организованное консервативное лечение по поводу хронического тонзиллита непосредственно в детских коллективах дает возможность охватить больше нуждающихся в нем больных. Растет и эффективность лечения, поскольку создаются условия для обеспечения его регулярности и комплексности.

Если консервативное лечение оказалось эффективным, рецидивов ангин нет, пациента снимают с диспансерного учета через 3 года после последнего курса. Лечение считается неэффективным, если сохраняются местные признаки хронического тонзиллита, продолжаются рецидивы ангин после 6 курсов терапии Лиц, перенесших тонзиллэктомию, обычно снимают с диспансерного учета через 6 мес.

В заключение лекции рассмотрим гипертрофию небных и глоточной миндалин.

Как я уже отмечал сегодня, гипертрофия небных миндалин может сочетаться с признаками их хронического воспаления Однако чаще у детей небные миндалины бывают лишь увеличены в размерах без воспалительных изменений. При этом выделяют 3 степени гипертрофии небных миндалин: I степень — миндалины занижают одну треть расстояния от небно-язычной дужки до средней линии зева, II степень — две трети этого расстояния я III степень — соприкасаются друг с другом. Нередко больных беспокоит затруднение дыхания и глотания.

В таких случаях производят операцию частичного удаления миндалин — тонзиллотомию Выполняют ее обычно амбулаторно под местной терминальной анестезией с помощью гильотинообразного ножа — тонзиллотома. В течение 2 ч после операции ребенок находится под наблюдением врача, 2 дня соблюдает постельный режим, а последующие 3 дня — домашний. В эти дни пища должна быть полужидкая, негорячая.

Гипертрофия глоточной миндалины (синонимы—аденоиды, аденоидные разращения, аденоидные вегетации) как определенная нозологическая форма была подробно описана в 1873 г датским врачом Вильгельмом Мейером. Ему же принадлежит и термин «аденоидные разращения». Различают 3 степени гипертрофии глоточной миндалины: I степень — аденоиды прикрывают верхнюю треть сошника, II степень — верхние две трети сошника и III степень — весь сошник.

При гистологическом исследовании в удаленных аденоидах у большинства больных выявляются признаки поверхностного или паренхиматозного воспаления (иногда с выраженным склерозированием), что квалифицируется как хронический аденоидит.

Рассматриваемое заболевание обычно бывает у детей, однако оно может встречаться также в зрелом возрасте и даже у старых людей.

С гипертрофией глоточной миндалины связан целый ряд расстройств местного и общего характера. Помимо затруднения носового дыхания, нарушения роста скелета лица, расстройств слуха и речи, при аденоидах могут наблюдаться головная боль, головокружение, расстройства сна, рассеянность и забывчивость (aprosexia), субфебрильная температура (признак хронического аденоидита). Иногда имеют место также ночное недержание мочи (enuresis nocturna) — среди 15% больных аденоидами, эпилептические припадки, ларингоспазм, бронхиальная астма, поражение зрения, нарушения функции сердечно-сосудистой системы и другие расстройства.

Обычно считается, что аденоидные разращения, являясь механическим препятствием, затрудняют носовое дыхание, вследствие чего нарушается крово- и лимфообращение и возникает симптомокомплекс различных нарушений. Однако ряд симптомов со стороны отдаленных органов и систем, наблюдаемых при аденоидах, обусловлен не только затруднением носового дыхания, в их основе лежит нервно-рефлекторный механизм. В этом убеждают данные нейрогистологических исследований аденоидов: в них обнаружены разнообразные нервные окончания, среди которых имеются реактивно измененные рецепторы.

Читайте также:  Лечение собаки от тонзиллита

Диагностика аденоидов не сложна. Их можно заподозрить уже по внешнему виду больного: его лицо вытянуто, верхняя челюсть удлинена, клинообразна, рот полуоткрыт, верхние резцы расположены беспорядочно, значительно выступают вперед (внешний аденоидизм — habitus adenoideus). Длительное ротовое поверхностное дыхание ведет к нарушению формирования грудной клетки (куриная грудь — pectus carinatum). Окончательный диагноз ставится после задней риноскопии, а если он/не удается, то после пальцевого исследования носоглотки.

Лечение при аденоидах — хирургическое. Операцию по традиции называют аденотомией, хотя более точное ее название — аденоидэктомия. Ее обычно производят в амбулаторных условиях под местной анестезией с помощью кольцевидного ножа — аденотома. Его вводят через полость рта и ротоглотку в носоглотку, продвигают кпереди до заднего края сошника и кверху до свода глотки. Затем коротким скользящим движением инструмента спереди назад (при слегка наклоненной голове ребенка вперед) удаляют аденоидные разращения. Через 2 ч при отсутствии кровотечения пациента отпускают домой Первые 2 дня он соблюдает постельный режим, затем 3 дня — домашний, употребляет полужидкую, негорячую пищу.

У детей аденоидные разращения часто сочетаются с гипертрофией небных миндалин. В этих случаях производят одновременно две операции: сначала тонзиллотомию, а затем аденоидэктомию.

Таким образом, сегодня и на предыдущей лекции были изложены основные вопросы тонзиллярной патологии, относящейся к приоритетным разделам клинической медицины. В этой патологии должен хорошо ориентироваться не только оториноларинголог, но и врач любой специальности, прежде всего участковый терапевт и участковый педиатр, при проведении всеобщей диспансеризации населения.

ДИСПАНСЕРНОЕ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При организации диспансерного динамического наблюдения в части врач должен строго руководствоваться соответствующими приказами и наставлениями по ВС.

Наиболее распространенными заболеваниями уха, горла, носа среди военнослужащих является хронический тонзиллит, острые и хронические риниты, синуиты и отиты.

Первичная профилактика этих заболеваний включает:

— выполнение мер по предупреждению переохлаждения организма; обеспечение личного состава теплой одеждой и обувью, соответсвующими условиям погоды, характеру и длительности занятий; поддержание в спальных и служебных помещениях установленной температуры воздуха, своевременное проветривание помещений; просушивание обмундирования, портянок и обуви; запрещение пения в строю при температуре ниже минус 5 С° и при сырой погоде, особенно когда люди находятся в разгоряченном состоянии (возвращение с занятий, с работы, из бани);

— правильно организованные физическая подготовка и закаливание военнослужащих;

— соблюдение установленных нормативов уровней звукового давления и вибрации при организации различных работ, а также применение средств индивидуальной противошумной защиты (противошумы-заглушки, «беруши», шлемы и т. д.);

— соблюдение мер профилактики случаев баротравмы уха и околоносовых пазух у летного состава, подводников и водолазов (выявление воспалительных процессов ВДП, определение проходимости слуховых труб при допуске к полетам и к работе); выполнение режимов компрессии, декомпрессии, правил барокамерной тренировки при водолазных и кессонных работах;

— пропаганду гигиенических знаний по вопросам профилактики болезней ЛОР органов.

Вторичная профилактика включает проведение диспансерного динамического наблюдения за лицами, имеющими аденоиды, хронические болезни околоносовых пазух, хронический тонзиллит, хронический ларингит, хронический отит, в целях проведения плановых лечебно-профилактических мероприятий.

Методика диспансерного динамического наблюдения при основных заболеваниях офицеров, генералов, адмиралов, прапорщиков, мичманов, военнослужащих сверхсрочной службы, слушателей и курсантов военно-учебных заведений, военнослужащих — женщин.

1.Состояние после перенесенной ангины:

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники): еженедельно;

б) длительность наблюдения: в течении месяца;

в) периодичность консультаций специалистов: терапевт, отоларинголог — 1 раз в год;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования и выполняются в максимально возможном объеме): при осмотре с целью выявления метатонзиллярных заболеваний — клинический анализ крови, общий анализ мочи, измерение температуры, ЭКГ; при выявлении субфебрилитета, тахикардии, нарушений сердечного ритма и проводимости, при наличии патологического осадка в моче, изменений в периферической крови — консультация терапевта и стационарное лечение;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия: активное выявление и своевременная изоляция всех больных ангиной, а также проведение других противоэпидемических мероприятий, перенесшие ангину при отсутствии осложнений освобождаются от тяжелой физической работы и наружных нарядов на 7 дней, от спортивных соревнований — на 1 месяц; при выявлении хронического тонзиллита — санация;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течение календарного года:

выздоровление — отсутствие осложнений в течении года;

ухудшение — развитие осложнений.

2. Хронический тонзиллит, фарингит, синуит и другие очаговые инфекции (угрожаемые по ревматизму, диффузному гломерулонефриту и др. заболеваниям):

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники) — 1 раз в 6 месяцев;

б) длительность наблюдения — в течение 2 лет после санации очагов инфекции, при стойко нормальной температуре тела нормальных объективных и других показателях;

в) периодичность консультаций специалистов: терапевт, отоларинголог, стоматолог — ежегодно;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования выполняются в максимально возможном объеме) — клинический анализ крови, общий анализ мочи 2 раза в год; С-реактивный белок, ДФА-проба, ЭКГ — 1 раз в год; по показаниям — бактериологическое исследование мазка из зева и с миндалин, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, АСЛ и другие иммунологические исследования; при обострениях болезни — общий анализ крови и мочи, ЭКГ, рентгенография придаточных пазух носа;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия:

1) санация очагов хронической инфекции;

2) общеукрепляющая терапия, плановое закаливание организма;

3) в период возникновения обострения хронического тонзиллита, ангин, синуита, повторных ОРЗ, гриппа назначается на 7-10 дней лечение антибиотиками и противоревматическими препаратами с целью профилактики метаинфекционных заболеваний (ревматизма, нефрита и др.);

4) сезонная бициллино-медикаментозная профилактика, если радикальная санация невозможна;

5) физиотерапия (УФ-облучение, ультразвук и др.);

6) организованный отдых, санаторно-курортное лечение;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течение календарного года:

выздоровление — отсутствие в течении 2 лет после санации очагов инфекции жалоб при стойко нормальной температуре тела, нормальных объективных показателях;

без изменений — при наличии очага инфекции субъективные и объективные показатели прежние;

ухудшение — развитие ревматизма, возникновение осложнений со стороны сердца и почек.

3. Хронический гнойный средний отит. Состояние после радикальной операции уха:

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники) — 1 раз в 6 месяцев;

б) длительность наблюдения — в течении года при отсутствии рецидива и осложнений после радикальной операции;

в) периодичность консультаций специалистов — отоларинголог 1 раз в месяц; окулист и невропатолог — по показаниям;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования выполняются в максимально возможном объеме): клинический анализ крови, общий анализ мочи — 2 раза в год; рентгенография височной кости, исследование отделяемого из уха на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам, проведение тональной аудиометрии — по показаниям;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия:

1) промывание уха дезрастворами, вливание лечебных растворов в ухо;

2) санация верхних дыхательных путей;

3) удаление грануляций, полипов;

5) оперативное лечение — по показаниям;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течение календарного года: выздоровление — полное и стойкое отсутствие воспалительного процесса (закрытие перфорации, рубцевание, эпидермизация, прекращение выделений из среднего уха) в течение года; улучшение — отсутствие выделений в наружном слуховом проходе, болей в ухе и околоушной области; без изменений — жалобы и объективные данные прежние; ухудшение — наличие постоянных гнойных выделений в наружном слуховом проходе, боль в ухе, головная боль, головокружение.

4. Прогрессирующее, длительное понижение слуха (кохлеарный неврит, отосклероз, адгезивный средний отит, состояние после стапедопластики):

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники) — 1 раз в 6 месяцев;

б) длительность наблюдения — постоянно;

в) периодичность консультаций специалистов:

отоларинголог — 1 раз в 6 месяцев; окулист, невропатолог — по показаниям;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования выполняются в максимально возможном объеме): клинический анализ крови, общий анализ мочи — 1 раз в год; рентгенография височной кости, исследование вестибулярной функции — по показаниям;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия:

1) запрещение курения, употребления алкоголя и приема ототоксических медикаментов;

2) избегать пребывания в шумной обстановке; при необходимости работы в шумной обстановке применять защитные средства (противошумные антифоны);

3) лечение, в том числе оперативное — по рекомендации специалистов;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течение календарного года: улучшение — уменьшение ушных шумов, урежение приступов головокружения, уменьшение числа дней нетрудоспособности; ухудшение — понижение слуха, увеличение интенсивности шумов, головокружений и числа дней нетрудоспособности.

5. Состояние после тонзиллэктомии:

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники) — 1 раз в 2 месяца;

б) длительность наблюдения — 6 месяцев после тонзиллэктомии при отсутствии рецидивов и осложнений;

в) периодичность консультаций специалистов: отоларинголог — 1 раз в 3 месяца; терапевт — 1 раз в 6 месяцев;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования выполняются в максимально возможном объеме): клинический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ — 1 раз в 2 месяца, биохимические исследования крови — по показаниям;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия:

1) избегать переохлаждений;

2) медикаментозная терапия — по показаниям;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течении календарного года: выздоровление — отсутствие рецидивов в течение 6 месяцев; ухудшение — развитие рецидивов и осложнений.

6.Хронические аллергические риносинуиты:

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники) — 1 раз в 6 месяцев;

б) длительность наблюдения — постоянно;

в) периодичность консультаций специалистов: отоларинголог -1 раз в 6 месяцев, аллерголог — по показаниям;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования выполняются в максимально возможном объеме): клинический анализ крови, общий анализ мочи — 1 раз в год; рентгенография придаточных пазух носа, диагностическая пункция, специфические аллергические пробы — по показаниям;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия:

1) предупреждение переохлаждений;

2) исключение воздействия специфического аллергена;

3) медикоментозная терапия — по показаниям;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течение календарного года — улучшение носового дыхания, уменьшение количества обострений; без изменений — субъективные и объективные данные прежние; ухудшение — учащение обострений, ухудшение носового дыхания, появление полипов.

7. Гиперкератозы, пахидермии ЛОР органов, полипы носа, инфильтраты в глотке и гортани, хронический гиперпластический ларингит:

а) частота обязательных контрольных обследований врачом части (поликлиники) — 1 раз в 6 месяцев;

б) длительность наблюдения — в течение 5 лет при отсутствии рецидива после оперативного лечения;

в) периодичность консультаций специалистов: отоларинголог — 1 раз в 6 месяцев; стоматолог, хирург, онколог — по показаниям;

г) перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все исследования выполняются в максимально возможном объеме): клинический анализ крови, общий анализ мочи — 1 раз в 6 месяцев; рентгенография, томография, электронная стробоскопия, микроларингоскопия — по показаниям;

д) основные лечебно-профилактические мероприятия:

1) запрещение курения и приема алкоголя;

2) сокращение голосовой нагрузки;

3)медикаментозное и оперативное лечение — по показаниям;

е) клинические критерии эффективности диспансеризации в течении календарного года: улучшение — урежение обострений, восстановление звучности голоса; ухудшение — учащение обострений, затруднение носового дыхания, снижение слуха, появление признаков малигнизации.

Санаторно-курортное лечение заболеваний уха, горла, носа является одним из звеньев всесторонних лечебно-профилактических мероприятий, как и лечение других соматических заболеваний — продолжение предшествующего лечения в части, поликлинике, госпитале.

Для обеспечения преемственности и максимальной эффективности санаторного лечения больному выдается медицинская книжка с данными предварительного клинического обследования и лечения. Следует отметить, что специализированных санаторно-курортных учреждений МО РФ для лечения ЛОР заболеваний нет. Подавляющее большинство отоларингологических заболеваний могут лечиться в общетерапевтических санаториях, преимущественно климатического профиля (целесообразнее в летнее время). К ним относятся санатории в различных климатических поясах:» Волга» — на берегу Волги (г. Самара), «Океанский»- на берегу Амурского залива (г. Владивосток), Сочинские (им. Фабрициуса, им. К. Ворошилова),» Паратунка» (г. Петропавловск-Камчатский), Чебаркульский (г. Челябинск), «Чемитоквадже» (г. Сочи) и др. Пребывание на берегу моря способствует усилению секреции слизистой оболочки дыхательных путей. Климат лесов средней полосы России отличается чистотой воздуха с большой плотностью кислорода, аэроионов, ароматических веществ, фитонцидов. Теплый сухой степной климат также обладает целебным свойством: интенсивная солнечная инсоляция, низкая влажность, чистота воздуха, рост целебных цветов и трав.

Практически в каждом военном санатории могут лечиться больные с хроническими фарингитами и ларингитами (субатрофические, атрофические и гипертрофические), хроническими тонзиллитами (компенсированные и декомпенсированные), хроническими ринитами (вазомоторные, аллергические, атрофические), хроническими синуитами, хроническими средними отитами (катаральные, адгезивные), нейросенсорной тугоухостью, отосклерозом (включая состояние после слухоулучшающей операции). Противопоказанием к направлению в санатории МО среди ЛОР заболеваний являются все болезни уха, горла и носа в стадии обострения, осложненные гнойными процессами, хронические гнойные эпитимпаниты, а также общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории.

Основными лечебно-оздоровительными мероприятиями в реабилитации ЛОР органов в санаториях являются:

1.Климатотерапия (аэротерапия, гелиотерапия — солнечное обличение, талассотерапия — морские купания). Лечебный эффект: микоцидный, бактерицидный, секреторный, нейро-регуляторный, актопротекторный, седативный, бронходренирующий, метаболический, репаративно-регенеративный.

Читайте также:  Ангина во время беремен

2.Бальнеотерапия. Минеральные ванны (хлоридные, иодобромные, углекислые, сероводородные, радоновые). Лечебный эффект: анальгетический, сосудорасширяющий, метаболический, иммуностимулирующий, противовоспалительный, секреторный, коагулокоррегирующий, дезинтоксикационный. Минеральные питьевые воды (гидрокарбонатные, гидрокарбонатно-сульфатные, сульфатные, гидрокарбонатно-хлоридные, сульфатно-хлоридные, хлоридные, слобоминерализованные железистые воды). Лечебный эффект: антиспастический, кислоторегулирующий, секретостимулирующий, противовоспалительный, метаболический, моторнокоррегирующий, бронходренирующий. При заболевании верхних дыхательных путей — ларингит, трахеит, бронхит, фарингит — максимально эффективны гидрокарбонатно-сульфатные воды.

3.Пелиодотерапия (грязелечение — сульфидные грязи, сапропелевые, торфяные, сопочные, гидротермальные). Лечебный эффект: противовоспалительный, противоотечный, репаративно-регенераторный, метаболический, трофический, иммуномодулирующий, бактерицидный, биостимулирующий, коагулирующий, кератолитический.

Кроме указанных лечебно-оздоровительных мероприятий в санаториях МО, как правило, развертываются широко оснащенные физиотерапевтические отделения (кабинеты). Методы физиотерапевтического лечения ЛОР органов могут включать: электролечение (гальванический ток, лекарственный электрофорез, постоянные, импульсные, низко и высокочастотные токи, переменное и постоянное магнитное поле, фонотерапия), светолечение (инфракрасное и ультрафиолетовое излучение), ультразвуковую терапию, лечебный массаж, гидроионотерапию, аэрозольтерапию, теплолечение, баротерапию и т.д.

Дата добавления: 2016-02-16 ; просмотров: 1931 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Диспансеризация представляет собой комплекс лечебно–профилактических мероприятий, направленных на выявление, профилактику и лечение заболеваний. На практике диспансерное наблюдение в рамках ОМС предусматривает 3 этапа:

I – группировка контингентов, подлежащих диспансеризации, их регистрация;
II – диспансерное наблюдение (этап исполнения);
III – оценка эффективности и качества диспансеризации.
Диспансеризация больных осуществляется в первую очередь по тем заболеваниям, которые могут привести к инвалидизации, либо дают высокую заболеваемость (общую и с временной утратой трудоспособности) [1].
В таблице 1 представлены стандарты диспансерного наблюдения населения с выявленными ЛОР–заболеваниями (в рамках обязательного медицинского страхования).
Вышеизложенные стандарты регламентированы приказом № 1129 Минздрава СССР от 2.11.1979 г. «О введении в действие инструкции по дальнейшему совершенствованию диспансеризации больных в амбулаторно–поликлинических условиях». Почему же во времена СССР диспансеризация имела больший эффект, чем в наши дни?
В настоящее время целесообразно усовершенствование программы обследования больных. При хроническом тонзиллите к обязательному спектру обследований рекомендуется добавить биохимический анализ крови на АСЛ–О, СРБ, ревматоидный фактор, мазок на флору и чувствительность к антибиотикам из зева. Проведение данных исследований позволит более точно установить форму заболевания, выявить скрытых возбудителей.
При большинстве риносинусопатий и заболеваний гортани важным является подключение эндоскопических методик обследования, компьютерной томографии. Но не все поликлиники и диагностические центры оснащены подобным оборудованием, кроме того, не каждый пациент может позволить себе данные методики диагностики заболеваний ввиду их высокой стоимости.
При вспомогательных исследованиях и консультациях смежных специалистов часто возникают сложности. Направление больного к специалистам (аллерголог, ревматолог) сопряжено не только с проблемой записи, скажем, в консультативно–диагностический центр. Врач–консультант должен видеть перед собой максимально обследованного пациента. Сдача анализов, необходимые обследования – все это также требует немало времени.
Не все поликлиники имеют бактериологические лаборатории, из–за чего районные лаборатории (где анализы сдают бесплатно) перегружены. Отсутствие у врача возможности взять мазок у больного в удобное для него время сказывается на качестве не только диспансерного ведения, но и экстренной помощи. Поскольку поток пациентов на мазки из ЛОР–органов небольшой, централизованная транспортировка и забор результатов лечебными учреждениями не организованы. Подобные трудности приводят к тому, что многие пациенты по причине нехватки времени отказываются от дальнейших обследований.
Для качественно проведенного обследования врачу на одного пациента должно быть выделено достаточно времени. Между тем по нормативам в день за 6 часов 20 минут оториноларинголог в поликлинике должен осмотреть 38 человек. Во время проведения диспансеризации количество больных, как правило, превышает данную цифру, доходя до 50 человек. Очевидно, что как в обычный рабочий день, так и в «диспансерный» у врача не хватает времени на качественный осмотр, выписывание направлений во вспомогательные кабинеты, профилактическую беседу с пациентом. Некоторые из них нуждаются в разъяснениях по поводу только что поставленного диагноза, дополнительных обследований, хотят знать, какой будет тактика лечения, и 10 минут, отведенных на одного человека, недостаточно. Даже с учетом того, что основная масса рабочих мест компьютеризирована и «бумажная» часть работы врача сведена к минимуму, в среднем на качественный осмотр одного пациента доктору необходимо затратить около 15 минут. Пациенты с патологией слухового анализатора нуждаются в более длительном осмотре, поскольку по нормативам на аудиометрию отводится от 20 минут до получаса. В это время не входят сбор анамнеза и осмотр.
Таким образом, оптимальная пропускная способность кабинета оториноларинголога составляет до 4 человек в час и до 25 человек за прием. Для этого необходимо усиление кабинетов ЛОР–службы дополнительными кадрами, поскольку уменьшить поток ЛОР–пациентов не представляется возможным.
Кроме того, на период проведения диспансеризации необходимо освобождать врача от амбулаторного приема. Но пока приходится наблюдать следующую картину: врач в «диспансерный» день вынужден принимать больных. Хотя запись на прием в этот день не проводится, врач не имеет права отказать в осмотре лицам с острой болью, а также гражданам, имеющим право на лечение без очереди. В итоге лица, которым выделен день на диспансеризацию, вынуждены ждать, пока будут обслужены льготные категории граждан, пациенты с острой болью, на осмотр остается мало времени, снижается качество осмотра.
Следует также грамотно организовать труд среднего медперсонала [4]: «бумажную» работу, подготовку рабочего места, проведение манипуляций, таких как забор мазков, некоторые виды перевязок под контролем врача. Все это позволит врачу уделять пациенту больше времени.
Говоря о диспансеризации, хочется обозначить несколько проблем, которые имеют отношение к здравоохранению в целом и типичны для нашего времени. Так, в последние годы значительно снизился уровень осознания гражданами необходимости диспансерного обследования. Большинство людей годами не обращаются к врачам, пока не возникнут определенные симптомы болезней, из–за чего начнет значительно снижаться качество их жизни. Многие из тех, кто проходит диспансеризацию, намеренно не предъявляют жалоб, считая эту процедуру формальностью, при выставлении им определенного диагноза весьма скептически относятся к выявленной болезни. Часто желание врача рассказать об отдаленных последствиях заболевания и необходимости своевременного лечения наталкивается на непонимание: зачем лечиться, если жалоб нет?
Еще одна современная проблема – состояние здоровья трудовых мигрантов. Они зачастую являются переносчиками тяжелых заболеваний, при этом данный контингент не обследуется, не ведется учет ни количества мигрантов, ни тем более их заболеваний. Лишь некоторые работодатели заинтересованы в обеспечении данных граждан полисами обязательного медицинского страхования, в оформлении этим людям медицинских книжек. Однако даже если у такого контингента выявляются те или иные заболевания, подлежащие диспансерному учету, то о дальнейшем их лечении и профилактике речи не идет. Работодатель оплачивает лишь прохождение медицинского осмотра. В дальнейшем лечении заинтересованности нет ни с чьей стороны, хотя бы потому, что большинство организаций проводят диспансерный осмотр в коммерческих медицинских центрах, которые направляют на дальнейшее лечение в поликлиники по месту жительства. Да и организациям невыгодно держать больного работника, тратить деньги на его лечение – всегда найдется несколько здоровых на его место.
На своевременности и качестве лечения выявленного заболевания сказываются не только нехватка времени у врача и безразличие к своему здоровью у пациента – проблемой является и недостаточное оснащение ЛОР–кабинетов. После постановки пациента на учет начинается следующий этап диспансеризации – проведение лечебных мероприятий. В большинстве случаев их эффективность зависит от того, каким современным оборудованием располагает врач, какие вспомогательные методики лечения могут быть использованы для лечения больного [2]. Анализируя проведенные клинические испытания, например, у больных с хроническим тонзиллитом, становится ясно, что лечение с помощью аппарата «Тонзиллор» имеет преимущество перед такой процедурой, как промывание миндалин шприцем.
Сегодня поликлиники Москвы широко оснащаются необходимым оборудованием в рамках программы модернизации здравоохранения. Однако большинство специалистов не владеет навыками работы на том или ином оборудовании. При оснащении кабинета эндоскопической установкой необходимо не только обучение врача умению ее использовать, но и обучение медсестры обработке и стерилизации эндоскопов. К тому же при осмотре больного как мануально, так и эндоскопически увеличивается продолжительность приема. А поскольку на прием пациента у врача имеется только 10 минут, то и новое оборудование им активно не используется.
Еще одна проблема – способ учета диспансерных больных. На сегодняшний день врач обязан вести журнал, в котором записаны данные пациентов по всем нозологиям. На каждого пациента заполняется специальная форма, в которую вносятся его паспортные данные, номер полиса ОМС, контактный телефон, даты предполагаемых явок, фиксируются манипуляции, проводимые при явке, дополнительные методики обследований, консультации смежных специалистов. Для ведения такой документации врачу необходимо время. Кабинет должен быть оснащен городским телефоном, чтобы медперсонал мог вызывать пациентов на осмотр. Значительно оптимизировало бы работу доктора внедрение компьютеризированной программы ведения диспансерного контингента: упростилось бы общение с пациентом, значительно сократилось бы время на составление ежегодных отчетов по диспансеризационным группам. Разработка единых стандартов выявления, дообследования, профилактики также могла бы сократить время работы с контингентом, подлежащим диспансеризации.
Достаточно серьезной проблемой является отсутствие преемственности между взрослой и детской поликлиниками. При переводе подросткового контингента из детского учреждения во взрослое делается выписка, в которой у 85% пациентов значится: «ЛОР–статус – здоров». Однако, как показывает опыт проведения школьных диспансеризаций, это далеко не так. Основная масса школьников впервые слышит о том, что у них есть хронический тонзиллит. При сборе анамнеза выясняется, что большинство из них хотя бы раз в год переносят лакунарную ангину, некоторые – и более одного раза. У каждого пятого подростка имеется нарушение носового дыхания, связанное первоначально с искривленной перегородкой носа, а затем и с самолечением. Пытаясь наладить дыхание, молодые люди начинают использовать сосудосуживающие средства, провоцируя появление лекарственного ринита. Из–за упущенного времени возникают серьезные осложнения.
Анализируя работу ЛОР–кабинета с пациентами, взятыми на диспансерный учет, за прошедший год, стоит отметить ее эффективность. Так, у больных с хроническим тонзиллитом после 2 курсов промывания тонзилл за год улучшилось общее состояние, снизилась обращаемость. За прошедший год ни один из пациентов не нуждался в амбулаторном лечении с открытием листка нетрудоспособности. Ряд больных в связи с неэффективностью консервативного лечения направлен на тонзиллэктомию.
К сожалению, не все работодатели понимают важность организованного проведения диспансеризации. Например, летом 2012 г. в поликлинике проводилась диспансеризация двух организаций: общеобразовательной школы и спорткомплекса – по 150 человек из каждой.
Сотрудникам школы работодателем не были выделены дни на прохождение диспансерного осмотра, не отведены часы для приема у врачей. Им пришлось проходить осмотр в свободное от работы время, прием специалистами осуществлялся в порядке общей очереди. В результате диспансеризация сотрудников школы проходила с мая по сентябрь.
Сотрудники спорткомплекса в «диспансерный» день были освобождены от работы, были выделены часы, в которые врачи проводили их осмотр без предварительной записи на прием. В день спорткомплексом на осмотр направлялось по шесть сотрудников, их диспансеризация длилась 1,5 месяца. В итоге из всех работников школы на диспансеризацию явилось 43 человека, а работники спорткомплекса прошли осмотр в полном составе. Справедливости ради надо сказать, что назначенное дообследование и лечение установленных заболеваний прошли 100% осмотренных сотрудников школы, сотрудники спорткомплекса за дальнейшим лечением обратились в единичных случаях.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. Диспансерный осмотр необходимо проводить в отдельное от общего приема время.
2. Проходящие его сотрудники должны освобождаться от работы, чтобы иметь возможность посетить врача в назначенное время.
3. Количество пациентов, направленных на осмотр, в течение дня также не должно быть велико, чтобы врач имел возможность при необходимости давать разъяснения по поводу дальнейшего обследования и лечения [3].
Если суммировать все изложенное, то становится очевидным, что необходимы выработка новых стандартов диспансерного наблюдения по каждому конкретному заболеванию, а также доступность полного объема обследований – имеется в виду не только скорость их выполнения, но и простота получения. Скрининг, выявление и терапия заболевания на его ранних стадиях позволят снизить затраты на лечение одного пациента.
В заключение хочется отметить большую эффективность целевых программ и нацпроектов. По статистике, после реализации программ по борьбе с раком молочной железы и по раннему выявлению сердечно–сосудистых заболеваний смертность от данных патологий снизилась [5].
Усилия врачей должны быть направлены на предупреждение и раннее выявление заболеваний. Но необходимо не только выявлять и лечить больных, взятых под диспансерное наблюдение, но и формировать в обществе ценностное отношение к здоровью.

Литература
1. Крюков А.И., Хамзалиева Р.Б., Захарова А.Ф., Владимирова В.В. Основные принципы диспансеризации в оториноларингологии. М., 2005.
2. Сергеев М.М., Ланцов А.А., Воронкин В.Ф. Руководство по поликлинической оториноларингологии. СПб., 1999.
3. Новгородцев Г.А. Диспансеризация населения СССР / Г.А. Новгородцев, Г.З. Демченкова, М.Л. Полонский. Изд–е 2–е, перер. и доп. М.: Медицина, 1984. 325 с.
4. Фанта И.В. Научное обоснование организации специализированной амбулаторно–поликлинической оториноларингологической помощи взрослому населению крупного промышленного города в современных условиях. 2000.
5. Лазебник Л. Диспансеризацию считаю национальным достижением // Медицинский вестник. 2009. № 35.

Источник

Поделиться с друзьями
Adblock
detector