Острый гнойный отит осложненный мастоидитом



Острый гнойный отит осложненный мастоидитом

При мастоидэктомии с интактной стенкой наружного слухового прохода (Canal-wall-up mastoidectomy, CWUM) используется как стандартный доступ при кохлеарной имплантации, удалении опухолей и хирургии головокружения. Как правило, основная роль CWUM состоит в том чтобы контролировать хронический средний отит с и без холестеатомы. Действительно, изначально операции на сосцевидном отростке были необходимы для контроля над мастоидитом, но при появлении и широком применении антибиотиков они стали редкими.

Заболеваемость мастоидитом снизилась и необходимость выполнения мастоидэктомии стала возникать реже. В практике авторов для контроля и лечения острого мастоидита в большинстве случаев достаточным бывает вскрытие поднадкостничного абсцесса, установка вентиляционной трубки, назначение антибактериальной терапии. Таким образом, в настоящее время в отиатрической практике мастоидэктомия с сохранением задней стенки наружного слухового прохода используется для лечения хронических заболеваний уха.

Острый мастоидит возникает в следствии нелеченного острого среднего отита или острого среднего отита, резистентного к антибактериальной терапии. Разлитой мастоидит представляет собой острый мастоидит, при котором гной накапливается в сосцевидном отростке с выраженной эрозией нормальной костной перегородки в сосцевидной полости. Естественное течение включает развитие разлитой костной эрозии в течение нескольких дней или недель при тяжелом воспалении среднего уха, хотя у маленьких детей течение заболевания может быть скоротечным.

При затянувшемся течении острого среднего отита могут проявляться признаки и симптомы разлитого мастоидита. Стойкая гнойная оторея более трех недель после острого среднего отита, боль за ухом или в глубине уха могут указывать на невозможность разрешения инфекции и являться признаком развивающегося распространенного мастоидита. Барабанная перепонка гиперемирована, утолщена, зачастую с утратой ориентиров. Может присутствовать перемежающаяся лихорадка и лейкоцитоз. Многие из этих симптомов могут присутствовать и при остром среднем отите и мастоидите, но длительность течения более 2-3 недель от начала заболевания являются признаком разлитого мастоидита.

Окончательный диагноз устанавливается при помощи компьютерной томографии. Развивающийся абсцесс сосцевидного отростка с гноем под давлением может приводить к разрушению кортикального слоя с возникновением заушного поднадкостничного абсцесса. Разлитой мастоидит является показанием к ургентному лечению. Если мастоидит продолжает прогрессировать, инфекционный процесс может перейти за пределы сосцевидного отростка и привести к осложнениям, описанным в статьях на сайте.

Подострый мастоидит — потенциально опасное последствие неполностью пролеченного острого среднего отита. Антибактериальная терапия может устранить или улучшить клиническую симптоматику, но также может привести к медленной прогрессии разлитого мастоидита. Диагностика подострого мастоидита до развития осложнений включает компьютерную томографию сосцевидного отростка. В отличие от острого мастоидита, который развивается от нескольких дней до нескольких недель, подострый мастоидит развивается в течение нескольких недель.

Вид (а) сзади и сзади исбоку (б) у пациента с острым мастоидитом с периоститом.
Ушная раковина сдвинута кпереди и книзу, кожа заушной области гиперемирована.

Хронический гнойный средний отит это хроническое воспаление среднего уха и сосцевидного отростка. Заболевание проявляется чаще всего потерей слуха и периодической отореей. Хронический гнойный средний отит может сопровождаться холестеатомой. Начало бессимптомное, обычно без болезненное, хотя при острой инфекции при хроническом гнойном среднем отите с интактной барабанной перепонкой может сопровождаться болью. Головокружение возникает редко и связано с наличием фистулы лабиринта или воспалением.

Клиническая картина хронического среднего гнойного отита связана с наличием перфорации барабанной перепонки, но может протекать и за интактной перепонкой. Meyerhoff et al. при исследовании 123 височных костей с диагнозом «хронический гнойный средний отит» обнаружили перфорацияю барабанной перепонки лишь в 20% случаев. Da Costa et al. сообщили, что перфорация барабанной перепонки определялась в 19% височных костей с хроническим средним отитом.

Schuknecht описал патологические изменения при хроническом гнойном среднем отите что подтвердилось другими исследованиями. Патологические изменения включают остеит, отек слизистой оболочки, грануляционную ткань, тимпаносклероз, холестероловые гранулемы, холестеатому, втяжение и перфорацию барабанной перепонки.

Остеит или воспаление с резорбцией остеокластов кости часто вовлекает слуховые косточки, капсулу лабиринта и сосцевидный отросток. Эрозия кости от отеомиелита может привести к разрыву цепи слуховых косточек, разрушению твердой мозговой оболочки с или без мозговой грыжи, менингиту и фистуле лабиринта. В исследовании Meyerhoff было выявлено вовлечение косточек в 81% образцов, с более частым поражением наковальни (81%),стремени (57%) и молоточка (43%). В сообщении da Costa et al изменения слуховых косточек преобладали при исследовании 144 височных костей с хроническим средним отитом.

В целом, слуховые косточки были вовлечены в 91% случаев. Интересно, что da Costa классифицировал поражение височных костей по наличию и отсутствию перфорации барабанной перепонки, и в 90% височных костей с интактной барабанной перепонкой было выявлено изменение слуховых косточек. В большинстве этих образцов имелись значительные изменения барабанной перепонки, такие как ретракции, тимпаносклероз и ателектаз.

Читайте также:  Отит температура 39 пить антибиотик или нет

Активный остеомиелит, резорбция кости и разрастание новой кости способны привести к сужению и развитию более плотной кости. Склеротический сосцевидный отросток затрудняет визуализацию основных структур, что повышает риск их травмы во время операции.

Грануляционная ткань в барабанной полости и сосцевидном отростке обнаруживается при хроническом гнойном среднем отите в 93-98% височных костей. Во всех образцах височных костей эпитимпанум и ниша круглого окна были определены как наиболее частые области поражения барабанной полости грануляционной тканью различной степени выраженности. Грануляционная ткань, блокирующая aditus, приводит к нарушению пневматизации и последующему разрешению инфекции.

КТ височных костей, на которой определяется деструкция костных перегородок между ячейками сосцевидного отростка.
Острый деструктивный мастоидит.

Источник

Острый гнойный отит осложненный мастоидитом

Как писал Shambaugh в предисловии к книге «Хирургия уха», «ни одна отрасль медицинской науки не была изменена на более глубоком уровне, не продвинулась быстрее и не получила столько пользы от сульфаниламидов и антибиотикотерапии, как хирургия уха». Авторы вспоминают рассказы очевидцев о том, как после введения антибиотиков в Чикаго чудесным образом освобождались инфекционные больницы; это изменения нашло отражение и в отологии.

В настоящее время проблема более коварна. Для молодого отиатра неприятным сюрпризом станут последствия вирусного поражения организма, когда у пациента с отитом в течение 12 часов развивается коматозное и почти предсмертное состояние. При написании данной главы авторы ставили задачу каталогизации и обобщения современных представлений о местных и внутричерепных осложнениях среднего отита в надежде, что катастрофические осложнения могут быть предотвращены при своевременном вмешательстве.

Средний отит — это воспаление части или всего мукопериоста слуховой трубы, барабанной полости, антрума и всех пневматизированных пространств височной кости. Осложнения среднего отита определяются как распространение инфекции за пределы среднего уха. Как хронический, так и острый средний отит могут вызывать осложнения. До применения антибиотиков 52% осложнений были связаны с вирулентным острым средним отитом. В настоящее время наиболее частые осложнения возникают на фоне хронического среднего отита.

Заболеваемость и смертность от осложнений можно минимизировать если хорошо знать специфические виды дренажа уха, основу патологического процесса, ранние проявления и симптомы осложнений. Эти обобщения важны в настоящее время, так как редкость возникновения осложнений ограничивает личный опыт многих отиатров.

а) Перфорация pars tensa барабанной перепонки как осложнение острого воспаления уха. Острый средний отит бактериальной природы обычно поражает детей дошкольного возраста, как правило, источником инфекции является носоглотка. Первоначально воспаление в среднем ухе протекает с нагноением, осложнениями и их разрешением. За экссудацией серозно-фиброзного содержимого в среднем ухе следует воспалительная стадия, гиперемия и отек слизистой оболочки. При нарастании объема жидкости в среднем ухе давление на барабанную перепонку увеличивается, и если не выполнена миринготомия, происходит перфорация барабанной перепонки, обычно в передне-нижнем квадранте.

Боль стихает, интоксикация и лихорадка уменьшаются. В большинстве случаев после стихания воспаления перфорация спонтанно закрывается. В европеоидной популяции перфорация персистирует у 2% пациентов.

Снижение слуха ассоциировано с перфорацией и обычно умеренное. Пробы Вебера и Ринне положительные с обеих сторон. Аудиометрические исследования подтверждают камертональные тесты. Причины кондуктивной тугоухости при перфорации барабанной перепонки рассмотрены в отдельной статье на сайте.

Перфорация барабанной перепонки может быть закрыта хирургическим методом. Каковы шансы на успех мирингопластики в таких случаях? Дисфункция слуховой трубы уменьшает шансы успешной мирингопластики. К сожалению, точная предоперационная оценка слуховой трубы невозможна. Состояние противоположной слуховой трубы не является определяющим. Лучшая корреляция определяется между дисфункцией слуховой трубы и пневматизацией сосцевидного отростка. Результат эффективности мирингопластики тем выше, чем лучше пневматизация сосцевидного отростка, достигая 95%.

б) Острый мастоидит/субпериостальный абсцесс как осложнение острого среднего отита. Острый мастоидит представляет собой распространение воспаления острого среднего отита на антрум и клетки сосцевидного отростка. Такое распространение возможно через вход в пещеру, соединяющий эпитимпанум с антрумом. По данным Nager, «легкое течение острого мастоидита всегда сопровождает острый средний отит, однако воспалительный процесс локализуется в надкостнице». Таким образом, любое воспаление барабанной полости лучше называть тимпаномастоидит. Обычные КТ и МРТ исследования выявляют «мастоидит» даже при отсутствии клинических данных, боли и болезненности над сосцевидным отростком или любого доказательства разрушения костных ячеек.

В таких случаях несоответствия необходимо проследить развитие тимпатномастоидита в субпериостальный абсцесс: если во время тимпаномастоидита вход блокирован воспалительной тканью, слизисто-гнойное содержимое может скапливаться в антруме и смежных ячейках. При усугублении инфекционного процесса, продолжающемся блоке входа в пещеру и неадекватной антибактериальной терапии может возникнуть ретроградный тромбофлебит с отеком и целлюлитом мягких тканей заушной области, вызывая ипсила-теральную боль в заушной области, отек и индурацию. Если гнойный процесс не дренируется спонтанным или хирургическим путем, происходит разрушение костных стенок клеток сосцевидного отростка, что приводит к сливному мастоидиту. Начиная с этой стадии, прогрессирование идет непрерывно с возможностью следующих осложнений:
• Эрозия кортикального слоя с формированием субпериостального абсцесса
• Медиальное распространение на пирамиду с вовлечением верхушки, классическими симптомами и синдромом Градениго
• Переднее распространение, патологический процесс распространяется на лабиринт или канал лицевого нерва, в результате чего возникает паралич лицевого нерва и /или головокружение с или без сенсоневральной тугоухости
• Распространение к верхушке сосцевидного отростка с формированием абсцесса Бецольда
• Распространение за крышу барабанной полости или угол Траутманна, что может привести к развитию эпидурального абсцесса
• Проникновение в перилимфу или цереброспинальную жидкость приводит к менингиту.

Читайте также:  Почему при отите нет гноя

Аксиальный срез височной кости, разлитой мастоидит.
Отек латеральнее сосцевидного отростка.

В многоцентровом исследовании 223 случаев мастоидита/острого среднего отита, Luntz et al. выявили, что в 88% случаев мастоидит возник у детей в возрасте до восьми лет. При поступлении в стационар в 22% случаях имелись местные или интракраниальные осложнения. Наиболее часто выявляли изолированную флору: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus puogenes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus (коагулазонегативный), Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa. Культуры Pseudomonas spp. выявлены у 18 пациентов (8%), но следует отметить, что у 50% из них образец материала был взят из наружного слухового прохода. У 12 из 18 пациентов излечение произошло без осложнений, хотя противосинегнойные антибиотики не использовались. Эти авторы также обнаружили, что лечение антибактериальными каплями при остром среднем отите не гарантирует отсутствие мастоидита. Ранняя миринготомия позволяет обеспечить менее осложненное течение мастоидита.

Несливной мастоидит эффективно лечат, используя внутривенное введение специфических антибиотиков, миринготомию и установление вентиляционной трубки (шунта). Однако в 20% случаев такого лечения недостаточно, и необходимо выполнить кортикальную мастоидэктомию. Внимательное наблюдение за такими детьми, позволяет предотвратить развитие серьезных осложнений.

Разлитой мастоидит и субпериостальный абсцесс требуют детальной оценки и выполнения рентгенологического обследования. Лечение включает антибактериальную терапию препаратами четвертого поколения, миринготомию и кортикальную мастоидэктомию. Важно помнить, что у младенцев и маленьких детей шилососцевидное отверстие располагается на латеральной поверхности сосцевидного отростка. Следовательно, заушный разрез должен быть модифицирован и не должен спускаться ниже дна наружного слухового прохода с мониторингом лицевого нерва.

Иммунокомпрометированные пациенты более восприимчивы к развитию разлитого мастоидита. Пациент на рисунке ниже был ВИЧ-позитивным. После эпизода острого среднего отита развился зигоматицит.

При неадекватном лечении острого среднего отита могут возникнуть осложнения. Подострое течение среднего отита, следствие неадекватной терапии, замедляет стихание первичных симптомов острого отита, с прогрессированием заболевания и формированием острого мастоидального абсцесса без типичной интоксикации. Holt и Gates описали опыт лечения девяти пациентов с так называемым маскированным мастоидитом, у которых возникли интратемпоральные и/или внутричерепные осложнения. История заболевания в таких случаях представляет персистируютцее слабое раздражение, диарею и пульсацию в ухе после кажущегося улучшения острого отита после применения антибактериальных препаратов. Вялотекущее воспаление было обнаружено Meyerhoff et al. в височных костях при остром среднем отите.

Основываясь на клинических данных, авторы заключили, что анаэробная флора, такая как Peptococcus spp. и Bacteriodes spp., развиваются в анаэробной среде сосцевидного отростка при блоке входа в пещеру грануляционной тканью. Эти анаэробные микроорганизмы обладают высокой вирулентностью и приводят к развитию остеита с минимальной или отсутствующей болью. У пациента на рисунке ниже выявлен безболезненный отек заушной области. Как часто бывает в таких случаях, барабанная перепонка утолщена, но интактна. При КТ выявлен субпериостальный абсцесс, потребовавший хирургического дренирования и кортикальной мастоидэктомии. В девяти случаях маскированного мастоидита Holt и Gates обнаружили ассоциированные осложнения, включавшие эпидуральный абсцесс (2 случая), паралич лицевого нерва (1), менингит и эпидуральный абсцесс (1), менингит (2), абсцесс мозга (2), и энцефалит (1). Важно очень внимательно следить за этим коварным заболеванием и при возможности выполнять КТ височной кости для исключения осложнений.

При остром осложнении среднего отита необходимо выполнить КТ с контрастированием для выявления тромбофлебита или внутричерепных осложнений.

Фотография латеральной поверхности височной кости доношенного новорожденного.
Сосцевидный отросток еще не развит и шилососцевидное отверстие расположено высоко на латеральной поверхности височной кости (стрелка).
Клиническая фотография ВИЧ-позитивного пациента с абсцессом скулового отростка. Клиническая фотография ребенка с правосторонним стертым мастоидитом.
Стрелкой указано оттопыривание ушной раковины. Аксиальная проекция КТ височных костей.

в) Петрозит как осложнение острого среднего отита. Петрозит (известный как апицит) — воспаление пневматизированных ячеек каменистой порции височной кости и редкое осложнение острого среднего отита. У многих людей верхушка пирамиды височной кости мало пневматизирована, при этом выделяют два основных вида пневматизации:
1. Задняя группа клеток, которые продолжаются в антрум и эпитимпанум, группируясь вокруг полукружных каналов в основании пирамиды, и располагаются медиальнее верхушки каменистой кости.
2. Передняя группа клеток, которая расходится от мезотимпанума, гипотимпанума и протимпанума и расположена вокруг улитки ближе к верхушке каменистой кости.

Читайте также:  Экстракт алоэ при отите

Schuknecht классифицировал петрозит на острый и хронический.

Острый петрозит: С точки зрения патологии острый петрозит аналогичен острому тимпаномастоидиту, описанному ранее. В большинстве случаев воспаление разрешается самостоятельно, бессимптомно. Если продукты воспаления сохраняются, то может возникнуть остеит в верхушке пирамиды височной кости, что приводит к диплопии и ретро-орбитальной боли. Компрессия отводящего нерва в канале Дорелло под связкой Грубера (каменисто-клиновидной), вызывает паралич ипсилатеральной латеральной прямой мышцы. Ипсилатеральный тройничный нерв, расположенный на верхушке пирамиды, также воспаляется, что приводит к ретро-орбитальным болям. Триада симптомов: средний отит, ипсилатерельная ретро-орбитальная боль, парез отводящего нерва известна как синдром Градениго. Диагноз подтверждается КТ-исследованием височной кости с высоким разрешением.

Хронический пертозит: В дополнение к воспалительным изменениям происходит формирование новой костной ткани и резорбция. Остеит, затрагивающий костный лабиринт, твердую мозговую оболочку или вены, может вызывать лабиринтит, менингит, эпидуральный абсцесс или абсцессы мозга.

Лечение петрозита включает системную антибактериальную терапию и хирургический дренаж. Первый этап включает выполнение мастоидэктомии с обнажением полукружных каналов. В этом случае можно подойти к верхушке несколькими доступами в зависимости от расположения инфекционного процесса, пневматизации височной кости и слуха. При глухом ухе транслабиринтный и чрезуш-ный доступы являются наиболее простыми и обеспечивают хороший обзор верхушки. Данный доступ возможен и при сохранившемся слухе, когда клиническое состояние угрожает жизни пациента, так как этот подход считается более удобным и безопасным, однако приведет к потере слуха. При переднем расположении более оптимальным считается трансулитковый доступ. При слышащем ухе подвисочный и подулитковый доступы обеспечивают подход к переднему расположению патологического очага. Ретролабиринтные или субаркуатные доступы позволяют выполнить дренаж задних клеток с сохранением слуха.

г) Паралич лицевого нерва как осложнение острого воспаления уха. У детей чаще возникает вторичный паралич лицевого нерва после перенесенного острого среднего отита. Как и при других осложнениях острого среднего отита, риск развития снижает назначение антибиотиков. Обычно первые симптомы паралича возникают спустя несколько дней после начала острого среднего отита. Паралич лицевого нерва редко возникает как начальный симптом острого среднего отита.

Патофизиология: Пути распространения патологического процесса:
1. Через естественные дегисценции в фаллопиевом канале, часто в барабанном отделе.
2. Через естественные анатомические образования, соединяющие среднее ухо и просвет фаллопиева канала, такие как, канал стременной мышцы, сосудисто-нервные пучки, воздухоносные клетки сосцевидного отростка, прилежащие к фаллопиеву каналу.
3. Через прямой переход воспаления на фаллопиев канал при локализованном остеите.

Микроорганизмы, вызывающие паралич лицевого нерва, схожи с таковым при остром среднем отите. Гнойный процесс или остеит вокруг обнажившегося нерва приводит к воспалению и отеку нерва. Токсины и ишемия играют второстепенную роль.

Лечение:
1. Лечение предшествующего отита соответствующими антибиотиками минимум 10 дней. В тоже время могут положительно повлиять миринготимия, а при необходимости и шунтирование барабанной полости. Пациента на рисунке 26-6 лечили консервативно, и, как видно, результат был удовлетворительным.
2. Мастоидэктомия выполняется в случае отсутствия ответа на консервативную терапию. Декомпрессия лицевого нерва не обязательна, так как во многих случаях, полное выздоровление отмечается в >95% случаев вторичного паралича лицевого нерва после острого среднего отита.

а — Клиническая фотография пациентки с параличом лицевого нерва.
б — Та же пациентка после двухнедельного курса лечения острого среднего отита.

д) Лабиринтит как осложнение острого воспаления уха. По классификации Schuknecht выделяют три типа лабиринтита:
1. Серозный лабиринтит
2. Отогенный гнойный лабиринтит
3. Менингеальный гнойный лабиринтит

Серозный лабиринтит является осложнением острого или хронического среднего отита. Предполагается, что экзотоксины бактерий проникают во внутреннее ухо через овальное или круглое окно или фистулу лабиринта. Как осложнение острого среднего отита наиболее вероятны первые два пути распространения инфекции. Согласно Schuknecht, в острой фазе нет клинических признаков для дифференци-ровки серозного и гнойного лабиринтита. Диагноз ретроспективный. Если вестибулярные и слуховые функции частично или полностью восстанавливаются, можно сделать вывод о том, что лабиринтит был серозным. Margolis et al. исследовали слух на высоких частотах у детей, перенесших острый средний отит в контрольной группе. Было обнаружено, что в группе детей, перенесших острый средний отит, снижение слуха на высоких частотах встречалось чаще.

В дополнение к антибактериальной терапии среднего отита при выявлении или подозрении на лабиринтит следует назначать адьювантную терапию глюкортикостероидами.

Источник

Поделиться с друзьями
Adblock
detector