Острый инфекционный ринит симптомы

Ринит

Ринит — воспаление слизистой оболочки носа. Патология может вызываться разными причинами, наиболее частыми из которых являются переохлаждение организма и снижение иммунитета после перенесенных заболеваний.

Главными проявлениями ринита считаются выделения из носовой полости, чихание и заложенность носа. Также заболевание может сопровождаться головной болью, общим недомоганием, снижением обоняния, нарушением дыхания, жжением и другими неприятными ощущениями в носу.

Виды ринита

Ринит (насморк) может быть инфекционным, неинфекционным и аллергическим, а его течение — острым и хроническим.

Инфекционный ринит обычно характеризуется острым течением. Его возбудителями являются бактериальные, вирусные или грибковые инфекции, проникающие в полость носа. Во многих случаях причиной ринита становятся именно вирусы — аденовирус, коронавирус, риновирус и другие. Реже — бактерии и грибки. Ринит часто сопровождает такие острые инфекционные заболевания, как корь, скарлатина, дифтерия, туберкулез, грипп, гонорея. Примерно половина взрослых становится «жертвами» инфекционной формы насморка, у детей она встречается еще чаще. Острый инфекционный ринит может сопровождаться заложенностью уха и ухудшением слуха. Это происходит при переходе воспаления из носовой полости на слуховые трубы.

Неинфекционный ринит может быть вазомоторным, травматическим (вследствие травм слизистой оболочки носа), профессиональным (человек постоянно сталкивается с негативными факторами, провоцирующими возникновение заболевания), лекарственным (развивается вследствие приема тех или иных препаратов), гормональным. Ему присущи как острая, так и хроническая формы. Чаще всего встречается вазомоторный ринит. Он развивается из-за нарушения реакции организма на внешние рефлекторные раздражители (сильные запахи, холодный воздух, бесконтрольное применение сосудосуживающих капель). Под их воздействием слизистая оболочка носа отекает, может затрудняться дыхание.

Аллергический ринит бывает сезонным или круглогодичным. Сезонный аллергический насморк появляется при негативной реакции организма на цветение растений. Круглогодичный ринит может наблюдаться в любое время. Чаще всего причины такого аллергического насморка кроются в реакции на табачный дым, пыль, шерсть или частички кожи домашних животных. Полость носа зудит, наблюдаются обильные водянистые выделения, приступы чихания.

Хронический ринит может быть последствием недолеченного острого насморка, плохого носового кровообращения или работы в неблагоприятных условиях.

Причины возникновения ринита

Наиболее распространенными причинами развития ринита являются:

  • инфекции;
  • переохлаждение (общее и местное);
  • снижение общего и местного иммунитета;
  • травмы носа;
  • попадание в полость носа инородных предметов;
  • искривление носовой перегородки;
  • воспалительный процесс в глотке, околоносовых пазухах;
  • нарушение кровообращения в слизистой оболочке носа при системных заболеваниях;
  • хирургические операции в полости носа;
  • производственные вредные факторы (пыль, химические вещества и т.д.);
  • пересушивание слизистой оболочки носа (например, при частом воздействии горячего воздуха);
  • применение некоторых лекарств;
  • гормональная перестройка организма.

Симптомы ринита

О наличии воспалительного процесса в полости носа свидетельствуют такие признаки:

  • сухость в носу;
  • жжение, зуд в полости носа;
  • выделение прозрачной слизи из носа;
  • чихание;
  • заложенность носа;
  • слезоточивость;
  • затрудненность дыхания;
  • гнойные густые выделения из носовой полости.

При рините также часто наблюдаются головная боль, повышение температуры тела, ухудшение аппетита, ломота в теле, слабость. Острый насморк необходимо начать лечить как можно скорее, чтобы он не перешел в хроническую форму. Хронический ринит тоже не является неизлечимым (как ошибочно считают некоторые пациенты), но избавиться от него намного сложнее.

У грудных детей ринит проявляется особым образом. Наличие воспалительного процесса нередко наблюдается не только в носовой полости, но и в глотке, гортани, трахее, среднем ухе, легких, бронхах.

Наиболее частыми осложнениями ринита являются бронхит, отит, ларингит, синусит, фарингит. Более редкими последствиями насморка считаются полипы в полости носа и снижение обоняния.

Диагностика ринита

Острый ринит обычно выявляется при медицинском осмотре. Для выявления причины заболевания врач-отоларинголог задает пациенту вопросы, выслушивает жалобы и собирает анамнез. При инфекционном рините важно как можно скорее определить возбудителя, так как необходимо устранить и саму инфекцию. Для этого проводят бактериологический анализ отделяемого из носа.

Для выявления хронического ринита (или уточнения причин развития острого) могут использоваться следующие методы диагностики:

  • риноскопия (полость носа обследуют с помощью эндоскопа);
  • рентгенография или компьютерная томография носовых пазух (при наличии гнойных выделений);
  • гистологическое исследование слизистой оболочки носа (при подозрении на онкологические заболевания);
  • бакпосев (для установления возбудителя патологии);
  • аллергические тесты и определение иммуноглобулинов в крови (при подозрении на аллергический ринит);
  • общий анализ крови и мочи.

Лечение ринита

Способы лечения ринита зависят от характера течения и причины развития заболевания. К общим методам терапии относят:

  • лечение соматических патологий;
  • устранение инфекций;
  • избавление пациента от других заболеваний носоглотки;
  • коррекция окружающей среды (улучшение условий работы, увлажнение воздуха дома и т.д.);
  • санаторно-курортное лечение.

При остром рините назначают сосудосуживающие препараты (применение таких капель не рекомендуется дольше 7-10 дней подряд, так как это может спровоцировать уже развитие медикаментозного ринита), промывание носа антисептическими растворами.

При хроническом рините могут назначаться:

  • антибактериальные средства (капли и спреи);
  • тепловые процедуры;
  • иглорефлексотерапия;
  • физиотерапевтические процедуры (например, электрофорез);
  • увлажняющие средства;
  • гормональные спреи;
  • антисептические мази.

При аллергическом рините важно свести контакт пациента с аллергенами к минимуму (а по возможности устранить их из его жизни). Также применяются медикаментозная терапия и иммунотерапия.

Хирургическое лечение назначается при искривлении носовой перегородки, гипертрофическом рините. Операция проводится только в том случае, если от болезни нельзя избавиться консервативными методами лечения.

Читайте также:  Гранулема которая вызывает гайморит

В ходе лечения ринита может понадобиться помощь аллерголога, иммунолога, инфекциониста, физиотерапевта.

Профилактика ринита

Профилактические меры, направленные на предотвращение развития воспаления слизистой оболочки носа, касаются повышения общего иммунитета, правильного образа жизни и гигиены:

  • Своевременное лечение простуд и их профилактика. При признаках простудных заболеваний рекомендуется обращаться к врачу (особенно это касается детей, которые не всегда могут определить, что нездоровы, поэтому родителям нужно настороженно относиться к любым изменениям в самочувствии их ребенка).
  • Правильное питание. Так как авитаминоз является причиной снижения иммунитета, нужно употреблять продукты, богатые витаминами и минералами.
  • Уничтожение бактерий в окружающей среде: частое проветривание, использование эфирных масел (чайного дерева, лаванды, апельсина).
  • Избегание местного и общего переохлаждения. Сквозняки, слишком холодные напитки, резкая смена температуры (из тепла в холод и наоборот) могут стать причиной развития ринита.
  • Закаливание — медленное и постепенное. Это могут быть воздушные или солнечные ванны, контрастный душ и т.д. Важно начинать с коротких сеансов, чтобы не вызывать стресс у организма.
  • Гигиена. Необходимо как можно чаще уделять внимание влажной уборке помещений. После прихода с улицы домой нужно обязательно мыть руки. Ребенка следует приучать пользоваться только индивидуальными средствами гигиены.
  • Физическая активность. Ежедневные занятия спортом (хотя бы ходьбой) позволят укрепить иммунитет и повысить сопротивляемость организма заболеваниям.
  • Профилактика заражения. Рекомендуется избегать любых контактов с больными людьми.
  • Можно проводить профилактические промывания носа (особенно во время эпидемий). Для этого используют слабые соляные растворы или специально предназначенные для этого средства (на основе физраствора или морской воды и т.д.). По поводу частоты промываний рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Профилактика аллергических ринитов направлена на ограждение пациентов от воздействия аллергенов. Если причина негативной реакции организма неясна, для ее определения необходимо обратиться к врачу-аллергологу. Он не только выявит аллергены, но и даст рекомендации по профилактике аллергического ринита.

К профилактике ринита также можно отнести отказ от самолечения. Распространенные народные средства могут навредить, так как лечение должно разрабатываться индивидуально, с учетом всех особенностей течения заболевания и организма пациента, что не может сделать сам больной. Например, если возникли осложнения острого ринита, нельзя прибегать к прогреванию носа, а настои трав могут стать причиной развития аллергии.

Источник

Ринит острый — симптомы и лечение

Что такое ринит острый? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Голаевой Надежды Александровны, врача общей практики со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Острый ринит (насморк) — это заболевание, характеризующееся отёком и воспалением слизистой носоглотки и носовых ходов. Начинается с заложенности носа и появления отделяемого из носовых ходов. Позже, н а 2-3 день болезни, присоединяется подкашливание [3] .

Распространённость острого ринита среди взрослого населения составляет более 45 %, среди детей младшего возраста — порядка 90 % [17] .

Чаще всего данное заболевание встречается у детей 3-7 лет и пожилых людей. В обоих случаях частота заболеваемости связана с несовершенной работой иммунной системы в этом возрасте. Кроме того, на частоту заболеваемости влияет наличие сопутствующей хронической патологии, прежде всего, воспалительного характера [16] .

Наиболее частая причина острого ринита — попадание микроорганизмов на слизистую носовых ходов (бактерий, вирусов и др.) .

К вирусным причинам относится воздействие аденовирусной, гриппозной , парагриппозной инфекции, репираторно-синцитиального вируса, риновируса, пикорнавируса и реовируса [4] .

К бактериальным причинам острого воспаления относится пневмококковая и стрептококковая инфекция, а также воздействие гемофильной палочки. Причинами хронического ринита является клебсиелла, эпидермальный и золотистый стафилококк.

При иммунодефицитных состояниях возбудителями ринита могут стать грибковые или бактериально-грибковые инфекции [9] .

Кроме того, острый ринит может иметь аллергическую природу . При этом воспаление и отёк возникают в ответ на раздражитель, который организм воспринимает как аллерген. В таком случае в основе механизма развития острого ринита лежит взаимодействие слизистой носоглотки с особыми соединениями — так называемыми циркулирующими иммунными комплексами. Они повреждают слизистую, тем самым вызывая воспалительную реакцию, как компенсаторный механизм.

Похожий процесс приводит к развитию острых ринитов в результате взаимодействия слизистой носоглотки с агрессивными агентами , такими как различные химические соединения, в том числе в виде аэрозоля или мелкодисперсной пыли.

Помимо этого, развитие острого ринита возможно при механическом повреждении слизистой носоглотки. В ответ на травму возникает воспалительный процесс, как механизм компенсации. С его помощью организм пытается ускорить процесс регенерации и восстановить повреждённые ткани.

Симптомы острого ринита

Острому риниту часто предшествует переохлаждение или контакт с людьми, которые болеют острым респираторным заболеванием.

Основными симптомами ринита являются :

  • заложенность носа, ухудшение носового дыхания;
  • появление отделяемого из носовых ходов (чаще всего обильного и прозрачного);
  • сухость и жжение слизистой носа;
  • общая слабость [4] .

Болезнь, как правило, начинается резко, сопровождается значительным ухудшением общего самочувствия, резким подъёмом температуры. Кроме того, из-за отёчности слизистой ухудшается носовое дыхание, а при воспалении участка слизистой, содержащего обонятельные рецепторы, часто ухудшается обоняние.

Помимо этого, в носовых ходах может ощущаться дискомфорт в виде чувства саднения и зуда. Вслед за этим усиливается работа желёз, продуцирующих слизь, за счёт чего в носовой полости появляется отделяемое. Оно может выделяться как в умеренных, так и в обильных количествах, что часто приводит к раздражению, покраснению и болезненности кожи вокруг ноздрей и над верхней губой.

Читайте также:  Гиперпластический гайморит у детей

Часто процесс сопровождается слезотечением. Оно возникает как рефлекторная реакция на раздражение чувствительных зон слизистой носа.

Из-за отёка слизистой также может нарушаться проходимость слуховых труб. Это способствует активизации условно-патогенных бактерий, что создаёт предпосылки для последующего присоединения к воспалению бактериальной инфекции. При этом отделяемое носовых ходов приобретает жёлтую или зеленоватую окраску, а иногда и неприятный запах [3] .

Через несколько дней острого периода отмечается положительная динамика общего самочувствия: носовое дыхание становится свободнее, исчезают неприятные ощущения саднения и зуда в носу, уменьшается общая слабость и головная боль.

В среднем острый ринит продолжается от 7 до 14 дней, но минимальные и максимальные сроки заболевания могут быть разными. Если иммунитет ослаблен или очаги хронической инфекции присутствуют в других органах, воспаление носоглотки затягивается до 3-4 недель [4] .

Патогенез острого ринита

Дыхательная система человека состоит из нескольких отделов. Первым из них в контакт с окружающей средой вступает нос. Он выполняет несколько важных функций:

Успешное выполнение носом дыхательной функции во многом зависит от проходимости носовых ходов, которая в свою очередь зависит от состояния слизистой оболочки носа [3] . На качество слизистой носовых ходов могут повлиять различные факторы, действующие извне: некомфортная температура вдыхаемого воздуха, аллергены, патогенные микроорганизмы, травмы и даже приём алкоголя.

Обонятельная функция заключается в распознавании запахов. Она осуществляется за счёт раздражения специальных рецепторов обонятельного нерва веществами, попадающими во время вдоха. Причём каждая конкретная группа нейронов отвечает за распознавание определённых пахучих веществ.

Защитная функция носа заключается в согревании и увлажнении воздуха, очищении его от пыли, микроорганизмов, грибков и частиц аэрозоля при вдохе. Она осуществляется за счёт колебательного движения микроскопических образований в виде тоненьких ресничек. Они расположены на клетках эпителия (внешнего слоя) слизистой оболочки. Благодаря их движению (примерно 16-17 раз в минуту) вместе со слизью выводятся микроорганизмы, частицы пыли, различные химические соединения и аэрозоли, попавшие в нос вместе с воздухом.

Фильтрации чужеродных частиц способствует секрет, который вырабатывает слизистая оболочка носа. Его состав постоянно обновляется. Он включает в себя специальные соединения: муцины, гликопротеиды, липиды и иммуноглобулины. Последние вещества препятствуют прикреплению бактерий к клеткам слизистой оболочки, что снижает риск развития бактериальных инфекций.

Помимо этого, в состав секрета слизистой оболочки органов дыхательной системы входят:

  • фермент лизоцим — противостоит бактериям и грибкам за счёт разрушения их клеточных стенок;
  • белок лактоферрин — связывает ионы железа, тем самым блокирует его использование железозависимыми бактериями, не давая патогенным микроорганизмам размножаться;
  • белок фибронектин — препятствует прикреплению бактерий к тканям слизистой оболочки;
  • интерфероны — уничтожают вирусную инфекцию.

Также существуют определённые подвиды антигенов, которые препятствуют размножению вирусов. Это происходит за счёт соединения с чужеродными белками и удаления их из системы циркуляции крови [6] .

При нарушении защитной функции в носовую полость проникают вирусы и бактерии. Взаимодействуя со слизистой оболочкой носоглотки, они способствуют развитию воспаления. Данный процесс сопровождается отёком слизистой, наиболее выраженным в области носовых раковин. Причём он затрагивает обе половины носа.

Нарушение защитной функции в дальнейшем ведёт к нарушению дыхания и обоняния. Так, при отёке и воспалении слизистой затрудняется прохождение потока вдыхаемого воздуха, нарушается цикл носового дыхания, временно блокируется процесс распознавания запахов. П роявляется одышкой, хрипами, отхождением вязкой мокроты из носа, нарушением обоняния и иногда кашлем.

Классификация и стадии развития острого ринита

Согласно современной классификации ринитов, выделяю четыре типа заболевания:

  • инфекционный ринит;
  • аллергический ринит ;
  • неаллергический ( вазомоторный ) ринит;
  • ринит как часть системных заболеваний, например искривления носовой перегородки , полипозного риносинусита, муковисцидоза, синдрома Картагенера ( синдрома неподвижных ресничек ) и др. [1][3]

Инфекционный ринит подразделяют на две формы:

  1. Острый:
  2. вирусный;
  3. бактериальный;
  4. травматический.
  5. Хронический:
  6. специфический;
  7. неспецифический [18] .

Как правило, для острого ринита характерны три стадии:

  • Первая стадия — продромальная. Обычно начинается после переохлаждения. Длится несколько часов. Возникают такие симптомы, как сухость, чувство саднения и жжения в носу и носоглотке, затруднение дыхания и чихание. Одновременно с этим наблюдается общее недомогание, озноб, слабость, тяжесть и боль в голове, покраснение слизистой оболочки носа. Часто температура поднимается до 37 °С и выше.
  • Вторая стадия — катаральная, или серозная. Длится около 2-3 дней. Характеризуется появлением обильного прозрачного отделяемого. У пациента закладывает нос и уши, ухудшается обоняние, иногда голос становится гнусавым. Слизистая оболочка носа при этом визуально влажная, ярко-красной окраски.
  • Третья стадия . Развивается с 4-5 дня от начала заболевания. Для неё характерно присоединение бактериальной инфекции. Причём общее самочувствие пациента иногда улучшается, носовое дыхание становится более свободным, восстанавливается обоняние. Однако выделения из носа становятся густыми, приобретают желтоватую или зеленоватую окраску. Визуально в носовых ходах определяется обильное отделяемое [4][6] . 

Осложнения острого ринита

При общем ослаблении иммунитета, истощении организма, наличии хронической сопутствующей патологии, врождённых или приобретённых аномалий строения носовой перегородки острый ринит может приобретать затяжной характер (2-3 недели) [4] .

Основными осложнениями острого ринита являются:

  • Хронический ринит . Развивается примерно в 20 % случаев в результате неправильного или недостаточного лечения [16] . Периодически возможны обострения хронического процесса с переходом заболевания в активную стадию со всеми характерными для острого ринита симптомами.
  • Отит . Возникает в связи с распространением инфекции по слизистой слуховых труб. Проявляется чаще всего ощущением заложенности ушей, снижением слуха, а также ушными болями тупого, ноющего или острого, стреляющего характера.
  • Синусит . Представляет собой воспаление придаточных пазух: лобных, клиновидных и гайморовых. Сопровождается болью в области лба и проекции носовых пазух, насморком, заложенностью носа, потерей обоняния. Опасен распространением инфекции на внутренние структуры головного мозга (например, развитием менингита ).
  • Ларингит ифарингит . Нелеченный или неправильно леченный острый ринит часто приводит к воспалению слизистой глотки и гортани. Наблюдается зуд, першение и боль в горле, осиплость голоса, лающий кашель, одышка.
  • Дакриоцистит . Возникает при переходе воспаления со слизистой носовых ходов на слизистую протоков слёзных желёз. Сопровождается болезненной припухлостью в области слёзного мешка и постоянным слезотечением. Опасен переходом воспаления на структуры глазного аппарата. Лечится, как правило, параллельно с ринофарингитом.
  • Трахеит ибронхит . Возникают в результате перехода воспаления со слизистой носоглотки на слизистую трахеи и бронхов. Для них характерны такие симптомы, как кашель, затруднённое дыхание, боль в горле и грудной клетке [4] .
Читайте также:  Насморк у грудного ребенка закапать молоко

Особенно опасен острый ринит для новорождённых из-за особенностей строения и работы центральной нервной системы. За счёт узости носовых ходов у маленьких детей, начиная с первых дней жизни, даже незначительная отёчность слизистой оболочки носа затрудняет носовое дыхание. В результате ребёнок становится беспокойным, у него нарушается сон, ухудшается аппетит, снижается вес. Из-за заложенности носа он часто заглатывает воздух, который может попасть в желудок. Это вызывает у ребёнка резкую боль во время кормления или спустя некоторое время после него. Воздушный пузырь в желудке не даёт ему получить обычную порцию молока, несмотря на упорядоченное кормление [2] .

Диагностика острого ринита

Диагностика острого ринита проводится на основе жалоб пациента и данных объективного осмотра.

Осмотр носовых ходов осуществляется врачом при помощи риноскопа или отражающего свет рефлектора. При этом врач визуально оценивает слизистую оболочку носовых ходов: её окраску, степень отёчности, наличие повреждений, количество и характер отделяемого.

Диагностика различных видов ринита имеет свои характерные особенности:

  • При вирусном рините отделяемое прозрачное, часто обильное, без гнойного компонента [13] .
  • Бактериальный острый ринит, как правило, протекает более тяжело, чем вирусный. Отделяемое практически сразу после выделения из носовых ходов приобретает желтовато-зеленоватую окраску, часто становится гнойным или слизисто-гнойным [11][12] . Температура тела может повышаться до 38-39 °С, но иногда такой симптом может встречаться при вирусной инфекции.

При подозрении на острый ринит проводится дифференциальная диагностика :

  • с острым синуситом — развивается при распространении инфекции на придаточные пазухи носа;
  • с вазомоторным ринитом — отмечается отёчность носовых ходов и наличие отделяемого из носа, не связанное с инфекционными агентами;
  • с синдромом рефлекторного назального затёка — возникает при заболеваниях пищеварительного тракта, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.

Важно верно определить причину патологических изменений в области носоглотки. Это позволит правильно спланировать комплекс лечебных мероприятий.

Лечение острого ринита

Лечение острого ринита во многом зависит от его формы и направлено на следующие цели:

  • удаление микроорганизмов, явившихся причиной развития болезни;
  • уменьшение локального воспаления;
  • восстановление воздухообмена в пазухах носа, уменьшение количества отделяемой слизи из носовых ходов;
  • ускорение заживления эпителия и восстановление защитного барьера слизистой оболочки [11] .

Для терапии острого ринита используют различные группы препаратов:

  • средства местного действия на слизистую носовых ходов, устраняющие её отёк и воспаление, сужающие сосуды;
  • противомикробные средства;
  • препараты, влияющие на выработку и свойства назальной слизи: муколитики, мукокинетики и мукорегуляторы [10] ;
  • комбинированные препараты, сочетающие в себе несколько компонентов из описанных выше групп;
  • препараты на растительной основе (не имеют международной доказательной базы) [13] .

Для симптоматической терапии используются жаропонижающие средства (например, аспирин или парацетамол ). В ряде случаев для снятия отёка носовых ходов применяются витамины и противоаллергические препараты .

При обострении хронического ринита показаны вяжущие или прижигающие средства местного действия (например, 1-1,5 % раствор протаргола или 2-5 % раствор нитрата серебра) [12] .

При гипертрофическом хроническом рините, который сопровождается утолщением слизистой носовых ходов, иногда проводят склерозирующую терапию . Для этого в утолщённую слизистую оболочку вводят до 10 мл 40 % раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия или глицерина. Курс лечения состоит из 4-5 инъекций. Их нужно выполнять с интервалом в одну неделю [8] .

Также для лечения острого ринита используют физиотерапевтическое лечение :

  • УФ-терапия — излучение ультрафиолетового спектра. Проводится при остром инфекционном рините или обострении хронического ринита один раз в сутки, курсом по 2-3 процедуры. Длительность воздействия начинается с 0,5 минут и постепенно увеличивается [14] .
  • УВЧ-терапия — воздействие высокочастотного электромагнитного поля. Используется и при остром, и при хроническом рините. Минимальный курс — 3-5 процедур [15] .
  • Лазерная терапия — воздействие лазером на слизистую носовых ходов. Может потребоваться при остром рините и обострении хронического ринита. Курс составляет от 3-5 до 7-10 процедур [10] .

Прогноз. Профилактика

При своевременной диагностике и вовремя начатом лечении острого ринита заболевание регрессирует полностью, не давая осложнений и не приводя к хронизации процесса.

К общим методам профилактики острого ринита относятся:

  • укрепление иммунитета с помощью общих оздоровительных мероприятий — закаливание, прогулки на свежем воздухе, сбалансированное питание;
  • исключение контакта с людьми, у которых наблюдаются признаки вирусной инфекции;
  • промывание носовых ходов специальными аптечными растворами при появлении слизи ;
  • избегание переохлаждений;
  • употребление витаминно-минеральных комплексов и продуктов, богатых полезными микроэлементами;
  • увлажнение воздуха в помещении во время отопительного периода;
  • вакцинация от вирусных заболеваний [7] .

Источник

Поделиться с друзьями
Adblock
detector