Острый наружный отит препараты

Наружные отиты. Клинические рекомендации.

Наружные отиты

  • Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Оглавление

Ключевые слова

наружный слуховой проход

диффузный наружный отит

ограниченный наружный отит

злокачественный наружный отит

топические эндоуральные препараты

Список сокращений

ЗНО – Злокачественный наружный отит

КТ – компьютерная томография

НО – наружный отит

1. Краткая информация

1.1 Определение

Наружный отит (НО) — заболевание, характеризующееся воспалительные изменения в структурах ушной раковины, наружного слухового прохода и эпидермального слоя барабанной перепонки.

1.2 Этиология и патогенез

Развитию воспалительного процесса в наружном ухе предшествует нарушение целостности кожного покрова, которое может быть вызвано многими причинами — травматическими повреждениями, длительное пребыванием во влажной среде, изменениями кожи на фоне нарушения обмена веществ, сахарного диабета, различных дерматитов, экзематозных процессов. Предрасполагают к возникновению наружного отита анатомические особенности строения — узкие наружные слуховые проходы, наличие экзостозов, а также ношение слухового аппарата, попадание воды в уши, недостаточность образования и изменение состава ушной серы, нарушение местного и общего иммунного статуса, лучевое воздействие.

По данным литературы воспалительные заболевания наружного уха в 60 — 98% имеют бактериальную природу. Микробный пейзаж при наружном отите с течением времени претерпел изменения. Если ранее в 70 — 90% клинических случаев высевали Staphilococcus aureus, а Pseudomonas aeruginosa присутствовала в 10 — 20% наблюдений, то в последнее время роль синегнойной палочки возросла в среднем до 78%, тогда как золотистый стафилококк встречается только в 9 — 27% случаев. Реже при воспалительных заболеваниях наружного уха определяются и Staphylococcus epidermidis Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Enterococcae, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumonia, Mycoplasma pneumonia, анаэробы и другие микроорганизмы. Кроме бактериальной флоры, существенную роль в развитии наружного отита играют патогенные грибы. В ряде случаев в роли этиотропного фактора выступают бактериальные или бактериально-грибковые ассоциации.

1.3 Эпидемиология

Распространённость воспалительных заболеваний наружного уха составляет от 17 до 30% среди всей отиатрической патологии. Способствуют росту данной патологии ухудшение экологической обстановки, нарастание уровня резистентности флоры, увеличение числа лиц с нарушениями обмена веществ, иммунного статуса, в том числе и аллергопатологии, нерациональное лечение острой воспалительной патологии, несвоевременное обращение к врачу-оториноларингологу (ЛОР-врачу) и ряд других моментов.

Наружный отит является достаточно распространенным заболеванием, однако эпидемиология еще недостаточно изучена, в том числе и в связи с различным обозначением одного и того же вида патологического процесса. Воспалительные заболевания наружного уха встречаются во всех странах и регионах земного шара, но наиболее часто наблюдаются в жарких и влажных климатических районах, в тёплое время года отмечается увеличение заболеваемости. В среднем каждый 10-й человек на протяжении жизни минимум один раз переносит данное заболевание, а 3 – 5% населения страдает хронической формой наружного отита. Острым наружным отитом в среднем ежегодно заболевают 0,4% населения. Болезнь наиболее распространена среди людей, длительно находящихся в условиях повышенной влажности.

Наружный отит встречается во всех возрастных группах, наибольшая распространённость отмечается в старшем детском и молодом возрасте, затем несколько нарастает после 65 лет. Частота встречаемости воспалительных заболеваний наружного и среднего уха у мужчин и женщин примерно одинакова. Расовых различий в эпидемиологии наружных отитов не выявлено.

1.4 Кодирование по МКБ 10

H60.0 — Абсцесс наружного уха;

H60.1 — Целлюлит наружного уха;

H60.2 — Злокачественный наружный отит;

H60.3 — Другие инфекционные наружные отиты;

H60.4 — Холестеатома наружного уха;

H60.5 — Острый наружный отит неинфекционный;

H60.8 — Другие наружные отиты;

H60.9 – Наружный отит неуточненный;

H61.0 — Перихондрит наружного уха;

H61.9 — Болезнь наружного уха неуточненная;

H62.0 – Наружный отит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках;

Читайте также:  Отит у ребенка что нельзя делать

H62.1 – Наружный отит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках;

H62.2 – Наружный отит при микозах;

H62.3 – Наружный отит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках;

H62.4 — НО при других болезнях, классифицированных в других рубриках;

H62.8 — Другие поражения наружного уха при болезнях, классифицированных в других рубриках.

1.5 Классификация

Наиболее часто в оториноларингологии выделяют острую и хроническую – продолжительностью более 6 – 12 недель — формы наружного отита.

Разновидность заболевания определяется локализацией и характером воспалительного процесса. Среди нозологических форм различают диффузный (экзема, дерматит, рожистое воспаление, герпес, перихондрит, хондроперихондрит, злокачественный наружный отит и ряд других видов и ограниченный наружный отит (фурункул, абсцесс).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Основной жалобой при НО является дискомфорт и боль в ухе, в ряде случаев усиливающиеся при пальпации и жевании. При выраженном воспалительном процессе в ухе возможна иррадиация боли в глаз, зубы, глотку. Снижение слуха характерно в случае полной обтурации слухового прохода воспалительно изменёнными тканями или патологическим отделяемым. В ряде клинических случаев отмечаются зуд и /или отделяемое из уха.

— лихорадка (в подавляющем большинстве случаев субфебрильная температура тела);

— ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза).

2.2 Физикальное обследование

— гиперемия, отек, инфильтрация, лихенификация и другие изменения кожи наружного слухового прохода, в некоторых случаях – ушной раковины и поверхностного слоя барабанной перепонки

— патологическое отделяемое в слуховом проходе

— при ограниченных формах – наличие абсцессов и инфильтратов в слуховом проходе, других отделах наружного уха

— явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность околоушных, передне- и задне-шейных лимфатических узлов)

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендовано проведение бактериологического и бактериоскопического исследования мазков из наружного слухового прохода на микроорганизмы, определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, цитология и биопсия тканей наружного уха.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Условия забора материала для бактериологического исследования:

до начала антимикробной терапии;

под контролем отоскопии;

материал получают из просвета или со стенок наружного слухового прохода тонким зондом, не контактируя с дистальными отделами наружного уха.

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано по показаниям проведение функциональных исследований органа слуха (камертональное исследование, аудиометрия), по показаниям, а также при осложненных формах заболевания (формирование костных секвестров, абсцессов), а также при подозрении на злокачественный наружный отит (ЗНО) проведение лучевых (рентгенография и компьютерная томография височных костей) и магнитно-резонансных методов, сцинтиграфии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: При неосложнённых формах наружного отита и процессов, не распространяющихся на среднее и внутреннее ухо, может иметь место кондуктивная тугоухость; деструктивные изменения височной кости и основания черепа (за исключением злокачественного наружного отита) не характерны.

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендовано при поражении наружного уха на фоне системных, в том числе инфекционных, заболеваний, проведение консультации соответствующего специалиста и дополнительное обследование.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Очень важно провести дифференциальную диагностику наружного отита с его злокачественной формой. Для ЗНО характерно наличие ряда признаков, к которым относятся:

боль в области уха, а также головная боль на стороне поражения;

отечность стенок наружного слухового прохода;

наличие отделяемого из уха;

грануляции в слуховом проходе;

микроабсцессы в области наружного уха и основания черепа;

наличие очага воспаления по данным сцинтиграфии;

отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии более одной недели

наличие синегнойной палочки по результатам бактериологического исследования.

Дополнительными критериями являются:

нейропатии черепно-мозговых нервов;

Для постановки диагноза злокачественный наружный отит необходимо наличие всех основных критериев. При невозможности выполнить сцинтиграфию рекомендуется проведение местного консервативное лечение в течение 1 — 3 недель. Отсутствие положительной динамики также свидетельствует в пользу злокачественного наружного отита[1].

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

  • Не рекомендуется назначение системной антибактериальной терапии в случае неосложненного наружного отита.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: по данным литературы не выявлено статистически достоверной разницы в результатах лечения между двумя группами пациентов, в одной из которых применялось местное лечение в сочетании с системной антибактериальной терапией, в другой пациенты получали местные препараты и плацебо.

  • Рекомендуется проведение системной антибиотикотерапии больным с постлучевыми наружными отитами, при наличии сопутствующего сахарного диабета или состояния иммуносупрессии [2,3].
Читайте также:  Витамины при отите можно пить

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

  • Рекомендуется местная терапия наружных отитов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Преимуществами местной терапии наружных отитов являются непосредственное воздействие и создание оптимальной концентрации препарата в очаге воспаления, практическое отсутствие системного действия за счет низкой абсорбции лекарственного средства, меньший риск селекции резистентных штаммов микрофлоры [2,4]. Резистентность микроорганизмов, возможное наличие грибковой флоры требует проведения микробиологического исследования с последующим подбором терапии соответственно спектру инфекционных агентов и их чувствительности. Учитывая спектр основных возбудителей острого диффузного наружного отита, применяемые лекарственные средства должны быть эффективны в отношении золотистого стафилококка и синегнойной палочки. Эффективность проводимой терапии оценивается в сроки 48 — 72 часов. Персистирование симптомов требует уточнения диагноза, исключения атопического, контактного дерматита, проявлений псориаза или экземы [2,4,8].

Рекомендуется исключение предрасполагающих факторов, адекватное обезболивание, регулярный туалет наружного слухового прохода как общепринятые принципы лечения больных бактериальными диффузными наружными отитами.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Рекомендуется применение различных антисептиков (мирамистин, йодинол) и антимикробных препаратов (фторхинолоны, аминогликозиды, противогрибковые средства) [2,6,7].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Используются как монопрепараты, так и комбинированные — сочетания различных антибактериальных и противогрибковых средств, с добавлением глюкокортикостероидов и местных анестетиков. По данным ряда авторов, проведенный мета-анализ сравнительных исследований различных топических препаратов для лечения наружного острого отита не выявил статистически достоверной разницы в эффективности лечения при сравнении антисептических и антибактериальных препаратов, фторхинолонов и аминогликозидов, комбинации ГКС с антибиотиком и ГКС в качестве монотерапии. Вне зависимости от действующего вещества при проведении местного лечения у 65%-95% пациентов излечивание наступало на 7-10 сутки от начала заболевания [2,5].

Рекомендуется применение препаратов, содержащих фторхинолоны.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Фторхинолоны относятся к малотоксичным препаратам, не оказывают ототоксического, гепатотоксического, нефротоксического, мутагенного и канцерогенного действия, отрицательного влияния на кроветворную систему и на репродуктивную функцию. Для данной группы антибактериальных лекарственных средств характерно высокое соотношение эффективности и безопасности. Эффективность и безопасность топического использования фторхинолонов в лечении отитов была продемонстрирована в ряде рандомизированных исследований. Топическое применение хинолонов более эффективно, чем других антибиотиков; офлоксацина гидрохлорид в настоящее время считается золотым стандартом в терапии хронического гнойного среднего отита. Данные препараты эффективны и в лечении диффузного наружного отита.

Рекомендуется применение местных препаратов для лечения наружного отита в виде ушных капель (Приложение Г1).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

Рекомендуется длительный (не менее 6 недель) курс системной антибиотикотерапии, включая препараты, обладающие антисинегнойной и антистафилококковой активностью в лечении злокачественного наружного отита

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

3.2. Хирургическое лечение

Рекомендуется дренирование абсцессов наружного слухового прохода, удаление грануляций наружного слухового прохода, удаление костных и хрящевых секвестров наружного слухового прохода, удаление холестеатомы наружного слухового прохода. Объем вмешательства — в пределах зоны патологического процесса.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

3.3. Иное лечение

Рекомендовано использовать физиотерапевтические методы, такие как воздействие низкочастотного магнитного поля, низкоэнергетического лазерного излучения, ультрафиолетового лазерного излучения, фоноэлектрофореза лекарственных веществ [5,6].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)

4. Реабилитация

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено бактериологическое и микологическое исследование отделяемого из наружного слухового прохода с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при наружном отите)

Выполнена рентгенография височной кости и/или компьютерная томография височной кости (при злокачественном наружном отите)

Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата иссеченной ткани и/или бактериологическое исследование отделяемого и/или микологическое исследование отделяемого (при хирургическом вмешательстве)

Проведена антибактериальная и/или противогрибковая терапия местными и/или системными препаратами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации

Отсутствие внутричерепных осложнений в период госпитализации

Список литературы

    1. Cohen D., Friedman P. The diagnostic criteria of malignant external otitis. // Laryngol. Otol. 1987 Mar;101(3):216-21.
  1. Rosenfeld R.M., Schwartz S.R., Cannon C.R., Roland P.S., Simon G.R., Kumar K.A., Huang W.W., Haskell H.W., Robertson P.J. Clinical practice guideline: acute otitis externa. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Feb;150(1 Suppl):S1-S24.

    Yelland M.J. The efficacy of oral cotrimoxazole in the treatment of otitis externa in general practice. // Med J Aust. – 1993. — May 17; 158 (10): p. 697 — 9.

    Крюков A.И. Туровский A.Б. Клиника, диагностика и лечение острого воспаления среднего и наружного уха. // Лечащий врач. – 2002. — №10 — с. 20 – 24.)

    Поливода А.М., Воспалительные заболевания наружного уха. // Вестник оториноларингологии. 2006. — № 3. — с. 63 – 66.

    Косяков С.Я. Воспалительные заболевания наружного слухового прохода и методы их лечения. // Вестник оториноларингологии. — 2011. — № 1. — с. 81–85.

    Osguthorpe J.D., Nielsen D.R. Otitis externa: Review and clinical update.// Am Fam Physician. — Nov 1 2006; 74(9): 1510 — 6.

    Пухлик С.М. Ультрафиолетовая лазерная терапия наружного отита: Мат-лы III съезда оториноларингологов Республики Беларусь. 1992. С. 51–52.

    Приложение А1. Состав рабочей группы

    Ивойлов А. Ю., д.м.н является членом профессиональной ассоциации;

    Гуров А. В., д.м.н. является членом профессиональной ассоциации;

    Казанова А.В., к.м.н., является членом профессиональной ассоциации;

    Крюков А.И., д.м.н., профессор , является членом профессиональной ассоциации;

    Лучихин Л. А., д.м.н. , является членом профессиональной ассоциации;

    Магомедов М. М., д.м.н., является членом профессиональной ассоциации;

    Максимова Е.А., является членом профессиональной ассоциации;

    Мачулин А. И., к.м.н. является членом профессиональной ассоциации;

    Никифорова Г.Н., д.м.н., профессор, является членом профессиональной ассоциации;

    Пальчун В. Т., д.м.н., профессор член-корр. РАМН. является членом профессиональной ассоциации;

    Свистушкин В.М., д.м.н., профессор, является членом профессиональной ассоциации;

    Чумаков П.Л. к.м.н., является членом профессиональной ассоциации.

    Конфликт интересов отсутствует.

    Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

    Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

    врачи общей практики (семейные врачи);

    При изложении текста рекомендаций приводятся уровни убедительности рекомендаций (А-D), уровни достоверности доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2-, 3,4). Использованная классификация уровня достоверности и убедительности рекомендаций приведены в приложениях П1 и П2.

    Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств.

    Мета-анализы высокого качества, систематические обзора рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

    Качественно проведенные мета-анализы, систематичесмкие, или РКИ с низким риском систематических ошибок

    Мета-анализы, систематичесмкие, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

    Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязей.

    Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

    Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

    Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

    Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций.

    По меньшей мере один мата-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцениваемые как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающих результаты исследования, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

    Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+.

    Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++.

    Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+.

    Приложение А3. Связанные документы

    Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11 2012 г. N 905 н г. Москва «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология».

    Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

    Приложение В. Информация для пациентов

    Профилактика наружного отита заключается в ограничении использования ватных палочек, избыточного туалета слухового прохода; гигиене при использовании берушей, слуховых аппаратов, наушников. Лечение чаще амбулаторное, при злокачественном наружном отите необходимо стационарное лечение. При установленной бактериальной этиологии и выраженных общих симптомах заболевания (повышение температуры, резкая боль в ухе) назначают антибиотики в зависимости от возбудителя и его чувствительности.

    Приложение Г.

    Препарат

    Антибактериальный компонент

    Противогрибковый компонент

    Противовоспалительный компонент

    Источник

Поделиться с друзьями
Adblock
detector