Поллиноз клинически аллергический ринит

Аллергический ринит (поллиноз)

Поллиноз, или, как его еще называют, аллергический ринит – аллергическое заболевание, известное с давних времен. Правда, сельским жителям было невдомек, отчего это во время сенокоса какой-то крестьянин начинал чихать, кашлять, а то и терять сознание. «Работать не хочет, придуривается», — считали односельчане. А значит, «дурь» следовало выколачивать – плетьми ли, палкой… Исцеляло. Действительно, кризис отступал, потому что при стрессе вместе с адреналином в кровь выбрасываются глюкокортикоиды, благодаря чему острота проявления аллергии уменьшалась. Тех, у кого с началом цветения деревьев и трав не только слезились глаза и появлялся насморк, но дело доходило до анафилактического шока, пытались лечить психиатры. В том, что причиной такой реакции организма на пыльцу является заболевание – аллергический ринит, стало понятно всего лишь около 100 лет назад, когда один ученый, сам страдающий летом из-за цветущих трав, почувствовал аналогичные симптомы зимой, оказавшись рядом с высушенными растениями. Так аллергия на пыльцу получила название сенной лихорадки (от слова «сено»). Но еще столетие назад она не была так распространена как в наше время. Сегодня по данным медиков до 40 процентов населения в той или иной степени страдают непереносимостью пыльцы растений – поллинозом (от лат. pollen – пыльца).

Признаки

Яркий клинический признак поллиноза – насморк и воспаление глаз – риноконъюнктивит, который больше всего досаждает в сухие ветреные дни. Для некоторых эти страдания настолько велики, что, выходя на даче во двор, они вынуждены надевать противогаз. Поэтому аллергики любят дождь, в сырую погоду им можно свободно дышать — дождик осаждает пыльцу.

Сезонный аллергический ринит возникает чаще всего у детей в возрасте 4-6 лет, хотя может возникать и раньше, и позже. В период цветения растений, к которым пациент чувствителен, появляются симптомы заболевания: водянистые обильные выделения из носа, чихание, зуд в области носа, глаз и ушей, нарушение носового дыхания. У маленьких детей симптомы сезонного аллергического ринита могут стертыми и нередко проявляются только почесыванием носа и век. Вне сезона цветения никаких проявлений болезни нет. Круглогодичный аллергический ринит характеризуется постоянными симптомами: заложенностью носа, а также приступообразным чиханием в ранние утренние часы. У некоторых больных заложенность носа выражена больше ночью, что мешает им полноценно высыпаться. Страдающие круглогодичным аллергическим ринитом замечают и другие симптомы: повышенную утомляемость, головную боль, сердцебиение и потливость.

Описание

Сезон поллиноза в наших широтах начинается с цветением лещины (орешника), потом — ольхи, березы, то есть с середины апреля. Однако случается, что у больных даже в конце марта, когда еще лежит снег, появляются признаки этого заболевания. Врачи ставят диагноз ОРВИ , потому что, казалось бы, еще не наступило время аллергического ринита. Но они ошибаются. Потому что пыльца при ветреной погоде может перемещаться на тысячи километров и из южных регионов добирается до Петербурга.

Существует календарь цветения различных растений в наших широтах, который должен знать каждый страдающий непереносимостью пыльцы тех или иных растений. После того, как отцвели деревья, в конце мая, начале июня цветет одуванчик. Июнь — июль – злаковые травы: овсяница лисохвост, костер… В конце июля – августе появляется пыльца на сорняках – полыни, лебеде…

Как правило, у людей, страдающих поллинозом, возникает перекрестная аллергия на некоторые продукты. Так, индикатором аллергии к березовой пыльце служит неприятие яблок — строение аллергена пыльцы березы аналогично строению аллергена яблока, поэтому если у вас першит в горле, когда вы едите яблоки, то это тоже может свидетельствовать о поллинозе. Злаковые травы имеют перекрест со злаками – рожью, пшеницей, значит, даже зимой у человека может возникать аллергическая реакция на хлеб, на крупы. Береза и лещина имеет перекрест со всеми косточковыми фруктами: с яблоками, сливами, виноградом, абрикосами, персиками… Если человек, страдающий поллинозом поест их, начинается жжение в месте контакта аллергена с организмом — в полости рта (пыльца, в первую очередь попадает в глаза и в нос). От всех продуктов пчеловодства могут возникнуть крапивница, отеки Квинке (опухают губы, нос, веки), ведь мед – это пыльца.

У многих пациентов, страдающих аллергическим ринитом, со временем болезнь может приобрести более грозную форму — бронхиальную астму. Причем, если на начальных этапах заболевания в приступах затрудненного дыхания виновата только пыльца растений, то на поздней стадии вызывать приступы бронхиальной астмы могут и другие аллергены — домашняя пыль, шерсть животных, запах продуктов. Поэтому весной и летом надо особенно внимательно относиться к своему самочувствию: если появляется зуд глаз, чихание и насморк (в лесу, на даче, на прогулке по городу, или просто когда вам подарили цветы), нужно обращаться к врачу и получать соответствующее лечение. Даже если пыльцевая аллергия выражена ярко, не стоит отчаиваться, это не опасная болезнь, при внимательном отношении к себе и к ней и выполнении всех рекомендаций врача-аллерголога с поллинозом можно либо спокойно сосуществовать, либо избавиться от его проявлений если не навсегда, то на долгие годы.

Диагностика

Если человек замечает, что из года в год в определенное время у него возникают реакции, характерные для острого респираторного заболевания, надо обязательно обратиться к аллергологу. Для постановки диагноза аллергического ринита он проведет риноскопию (осмотр полости носа и придаточных пазух с помощью прибора), при которой учитывается цвет слизистой оболочки, отечность, характер выделений. Для исключения неаллергических форм ринита иногда необходимо исследование периферической крови, а в некоторых случаях, цитологическое исследование секрета полости носа.

Хотя чаще всего доктору достаточно обычного опроса для постановки диагноза. Потом он только «расшифрует» его, то есть определит на какие вещества и в какой дозе реагирует организм. Чтобы это установить, требуется несколько исследований. Самый современный способ — иммуно-ферментный анализ: по анализу крови из вены в лабораторных условиях определяются антитела к различным аллергенам. Этот способ хорош тем, что его можно проводить в любое время года и при любом состоянии здоровья больного, в отличие от классических кожных (скарификационных) тестов. Их в течение последних 100 лет проводят прямо на человеке – на минимальный разрез кожи наносится набор неинфекционных аллергенов, и в месте, где был внесен значимый для пациента аллерген, появляется реакция (покраснение, зуд…). Но такое обследование можно проводить только в период ремиссии – для страдающих сенной лихорадкой это поздняя осень и зима. Эндо- или интраназальное тестирование проводится в основном, чтобы определить причинно-значимую дозу аллергена для конкретного человека. В полость носа вставляется палочка с ватным тампончиком, смоченным аллергеном, выясняется индивидуальная чувствительность. После курса лечения тестирование повторяется, чтобы узнать, как реагирует нос, и определить, на сколько снизилась чувствительность к аллергену. Чтобы выбрать правильное лечение, нужны все три этапа диагностики.

Лечение

По способам лечения поллиноза оно делится на лечение в фазе ремиссии и в фазе обострения. Но в любом случае требуется элиминация – избавление от аллергена, вызывающего иммунный ответ у конкретного пациента.

К сожалению, не всегда удается совсем избавиться от причинно-значимого аллергена, а точнее очень редко. Поэтому лечение требуется практически всем. Один из основных способов лечения аллергии — специфическая иммунотерапия (СИТ): инъекции аллергена в ничтожных дозах, которые постепенно увеличиваются. Это своеобразная тренировка иммунной системы, после которой организм более стойко переносит встречу с опасной для него пыльцой или любым другим аллергеном. Существует ошибочное мнение, что для того, чтобы заняться специфической иммунотерапией требуется много свободного времени и дисциплинированность. Действительно, еще недавно для прохождения полного курса такого лечения требовалось ходить к врачу через день, а то и каждый день в течение всей зимы. Но сейчас существуют новейшие не аллергенные, а аллергоидные препараты и достаточно 12-14 инъекций за сезон, чтобы получить тот же эффект, что и от старых лекарств. Специфическая иммунотерапия может применяться только аллергологами и только в специально оборудованных кабинетах. Сезон такого лечения начинатеся в конце осени.

Предсезонное лечение может быть медикаментозным и немедикаментозным. Назначают его не тогда, когда деревья зацвели, а за 2-3 недели до начала цветения, чтобы в организме создалась устойчивость к виновнику заболевания и к встрече с аллергеном он был готов. Медикаментозное лечение – это прием препаратов с действующим веществом «кромогексал натрия». Они очень эффективны при местном использовании (закапывании в глаза и в нос). Их назначают до обычно возникающего обострения, и на весь период значимый для больного. При этом длительно можно пользоваться только препаратами второго-третьего поколения. Знакомые с детства антигистаминные препараты первого поколения — супрастин, тавигил, димедрол, фенкарол – нельзя принимать больше 7 – 10 дней подряд, их, как правило, и назначают для однократного приема. Потому что первые 7 дней они помогают облегчить состояние, на второй неделе возникает устойчивость к препарату, на третьей — состояние ухудшается. А препараты 2 — 3 поколения можно принимать длительный период, отличить их можно по рекомендованному приему — 1 раз в день. В случае если лечение препаратами кромогексала натрия и антигистаминными препаратами не помогает, необходимо использовать гормональные. Не стоит их бояться – прием местный, поэтому они обладают низкой биодоступносттью, через слизистую не проникают в организм. Зато значительно снижают чувствительность слизистой носа к аллергену, обладают противовоспалительным эффектом, убирают отек.

Немедикаментозное лечение – рефлексотерапия (иглоукалывание), массаж, галатерапия, горный воздух, лечебная физкультура, лечебное плавание, рефлексотерапия, гомеопатия, остеопатия, гирудотерапия — очень эффективно в сочетании с медикаментозным лечением и специфической иммунотерапией.

И в предсезонный, и в острый период наши врачи рекомендуют комплексное лечение – медикаментозное и немедикаментозное. Дело в том, что кромогексал натрия снижает чувствительность к пыльце растений в среднем в 100 раз, если начать принимать его за 2-3 недели до начала цветения. Так же в 100 раз снижает чувствительность к аллергену специфическая иммунотерапия, и во столько же раз — немедикаментозное лечение, и в сочетании мы добиваемся такого результата, что стойкость к аллергену устанавливается на долгое время, а может, и навсегда при соблюдении всех рекомендаций врача.

Образ жизни

Основное правило аллергика — избегать контактов со своим аллергеном. Для страдающего поллинозом это значит, что нельзя держать дома травы, заваривать их в любое время года. Летом надо проводить меньше времени на улице, в помещении — закрывать окна, а если открывается форточка, следует завесить ее влажной марлей, в квартире надо регулярно проводить влажную уборку. Возвращаясь с улицы все члены семьи, в которой есть аллергик, должны снять одежду в коридоре, помыться в душе, одежду положить в стиральную машину или хотя бы пропылесосить.

Есть специальные средства для избавления от пыльцы в квартире – очистители воздуха и пылесосы со специальным водяным фильтром.

Если позволяют обстоятельства, в сезон цветения вашего растительного неприятеля уезжайте в места, где он уже миновал или еще не наступил. Если не позволяют, то ведите «городской» образ жизни, не выезжайте на природу, не гуляйте там, где есть цветущие деревья или травы , на улице носите солнцезащитные очки, в автомобиле ездите, не открывая окон . Вернувшись с улицы, промойте носоглотку водой.

Очень осторожно используйте бытовую химию, моющие и дезодорирующие средства, новую косметику. Сначала сделайте «кожную пробу»: нанесите немного косметического средства на внутреннюю поверхность локтевого сгиба.

Во время цветения нагрузка на организм должна быть щадящей — работа не должна требовать больших физических или интеллектуальных усилий, спортивные тренировки лучше отменить, плановые операции — перенести. Аллергическую реакцию могут вызвать антибиотики и другие лекарства. Предупреждайте об этом любого врача, к которому пришлось обратиться за любой помощью. Исключите из своего рациона продукты, способные выделять гистамин, это алкоголь, копчености, деликатесы, шоколад.

Всегда имейте при себе назначенные лекарства — они могут понадобиться для экстренной помощи, если ваше состояние ухудшится.

Всегда внимательно следите за прогнозом погоды. В сухую жаркую и ветреную погоду пыльца очень активно и далеко разлетается. В такие дни старайтесь сокращать свое пребывание на открытом воздухе. Самые походящие дни для пребывания на улице — безветреные с высокой влажностью.

Разные деревья, кустарники и травы цветут в разное время. Но при этом придерживаются почти точного ежегодного графика (+ 1/2 недели)

Источник

Аллергический ринит — симптомы и лечение

Что такое аллергический ринит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Столяровой Е. А., аллерголога со стажем в 14 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Аллергический ринит (АР) — хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, вызванное воздействием причинно-значимого аллергена. Проявляется зудом, чиханием, ринореей (обильными выделениями из носа), заложенностью носа и иногда конъюнктивитом. Чаще симптомы появляются при контакте с пыльцой растений, пылью, шерстью животных или другими аллергенами.

В основе патологии лежит аллергическая реакция 1 типа, которую также называют реакцией немедленного типа (анафилактический, IgE-зависимый тип). При воздействии аллергенов происходит синтез специфических антител — иммуноглобулинов Е (IgE) и их фиксация на тучных клетках и базофилах. Повторный контакт тучных клеток, помеченных иммуноглобулином Е, с аллергеном приводит к чрезмерной активации этих клеток и выбросу из них биологически активных веществ. В результате чего и появляется клиника аллергического ринита [1] .

Аллергический ринит относится к наиболее распространённым заболеваниям, оно затрагивает 10-20 % всего населения [26] . В Российской Федерации аллергическим ринитом страдает 18-38 % населения. В США заболевание встречается у 20-40 млн людей, распространённость среди детского населения достигает 40 %. Чаще болеют мальчики. В возрастной группе до 5 лет распространённость аллергического ринита низкая, подъём заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте [8] .

Рост урбанизации, изменение климата и повышение уровня жизни создали условия для высоких аллергенных нагрузок и увеличения числа аллергических заболеваний.

Одной из важнейших проблем, связанных с аллергическим ринитом, является поздняя диагностика. Так у 12 % пациентов диагноз устанавливают в первый год заболевания, у 50 % — в первые пять лет заболевания, а 38 % — будут жить с болезнью более 10 лет от её начала без установленного диагноза [2] . Поздняя диагностика приводит к развитию осложнений аллергического ринита, а также существенно ухудшает качество жизни пациента [2] . Начаться аллергический ринит может в любом возрасте, даже у детей первого года жизни [3] .

В ходе исследований было доказано, что вакцинация не вызывает аллергические заболевания [4] . Также существуют данные, что использование антибиотиков в первые 5 лет жизни никак не связано с риском возникновения астмы и аллергического ринита [5] .

Причиной аллергического ринита являются различные аллергены. Чаще всего аллергенами являются:

1. Пыльца растений
2. Весной: пыльца деревьев (лещины, ольхи, березы).
3. Летом: пыльца трав (райграса, тимофеевки, ежи).
4. Осенью: пыльца сорняков (амброзии, полыни).
5. Животные. Стоит отметить, что на данный момент нет убедительных научных доказательств о существовании гипоаллергенных домашних животных. Это связано с тем, что аллергию вызывает не только шерсть. Шерсть в основном выступает в роли переносчика, а главные аллергены — это слюна, моча, простатические и менструальные выделения животных [6] .
6. Споры плесневых грибов.
7. Клещи домашней пыли.
8. Насекомые (тараканы) [7] .
9. Пыль (домашняя, строительная, библиотечная).
10. Определённые пищевые продукты (чаще яйца, молоко и рыба). Однако на данный момент нет достаточного количества научных исследований, доказывающих это [9] .

Факторами риска аллергического ринита является:

• отягощённая наследственность по аллергическим заболеваниям в семье;
• пассивное курение;
• мужской пол ребёнка [28] .

Симптомы аллергического ринита

Симптомы аллергического ринита:

• чувство заложенности носа;
• чихание (часто приступообразное, многократное — «салютом»);
• зуд носа («нос кролика» — больной часто морщит и трёт нос);
• выделение слизи из носа;
• нарушение обоняния [10] .

Часто больных аллергическим ринитом можно разделить на две группы: у одних преобладает чихание и зуд носа, другие в основном страдают от заложенности носа и насморка. Хотя возможны и смешанные варианты.

Часто (в 52,9 % случаев) обострение аллергического ринита сопровождается «глазными симптомами» — проявлениями аллергического конъюнктивита (покраснением и зудом глаз, слезотечением) [11] .

У пациента не всегда имеются все симптомы аллергического ринита.

Патогенез аллергического ринита

При действии причинно-значимого аллергена на организм развивается иммунопатологическая реакция 1 типа, проявляющаяся образованием и фиксацией на тучных клетках и базофилах специфических иммуноглобулинов класса Е (IgE). Повторная встреча с аллергеном приводит к иммуноглобулин Е-зависимой активации тучных клеток в слизистой оболочке дыхательных путей, что вызывает высвобождение воспалительных медиаторов из гранул тучных клеток и базофилов. Эти медиаторы приводят к расширению сосудов, отёку и утолщению слизистой оболочки дыхательных путей, усиливают секрецию слизи.

Первая фаза — это немедленный, острый ответ на аллерген. Эта фаза развивается в течение нескольких минут после воздействия аллергена. Происходит связывание аллергена со специфическими IgE, фиксированными на тучных клетках, что приводит к активации этих клеток и высвобождению из них медиаторов воспаления (таких как гистамин, триптаза, химаза, фактор активации тромбоцитов и др). Медиаторы воспаления воздействуют на нейрорецепторы и в результате происходит повышение сосудистой проницаемости, гиперсекреция слизи, сокращение гладкой мускулатуры, возникновение острых симптомов аллергических болезней: чихание, отёк слизистой носа и зуд носа.

У 70 % больных, страдающих аллергозаболеваниями, через 6-12 часов после воздействия аллергена начинается вторая фаза — позднего, отсроченного ответа. К месту аллергического воспаления стягиваются клетки иммунной системы (CD4+, Th2-лимфоциты, эозинофилы, базофилы, нейтрофилы), в то же время происходит выброс в кровь медиаторов воспаления — цитокинов и лейкотриенов. В результате формируется хроническое аллергическое воспаление слизистой и появление гиперреактивности дыхательных путей [12] .

Классификация и стадии развития аллергического ринита

В рекомендациях рабочей группы по изучению аллергического ринита и его влияния на астму (ARIA) [13] предложена классификация аллергического ринита, которая базируется на оценке влияний аллергического ринита на качество жизни больных:

• интермиттирующий аллергический ринит — симптомы беспокоят пациента менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году;
• персистирующий аллергический ринит — симптомы беспокоят более 4 дней в неделю или более 4 недель в году.

По степени тяжести:

• Лёгкое течение. Симптомы выражены минимально, существенно не беспокоят больного: сон и дневная активность не страдают, учёба в школе без снижения успеваемости.
• Средней тяжести/тяжёлое течение. Симптомы существенно беспокоят больного: нарушение сна, дневной активности и работоспособности, снижение успеваемости в школе.

• Сезонный аллергический ринит — жалобы появляются в течение нескольких часов после контакта с аллергеном, например пыльцой цветущих растений. У 30-40 % детей, страдающих поллинозом (аллергией на пыльцу), развивается бронхиальная астма, чаще всего это происходит весной, летом или в начале осени.
• Круглогодичный аллергический ринит — симптомы отмечаются более 2 часов в день и не менее 9 месяцев в году, обычно встречается при сенсибилизации (повышенной чувствительности) к бытовым аллергенам (клещам домашней пыли, тараканам, плесени).

Однако у этой классификации аллергического ринита есть слабые места. Например, в ряде стран мира пыльца есть круглый год (странах Средиземноморья, Индии и др). Аллергия на клещей также может давать пики обострений не круглогодично, а только в сезон их максимального размножения — осенью-весной.

Аллергический ринит имеет две стадии:

Практически все больные с лёгким течением аллергического ринита считают, что с этим можно жить и без назначения лекарств и наблюдения у врача.

Осложнения аллергического ринита

Своевременно не выявленный аллергический ринит часто осложняется. Возможные осложнения:

• секреторные средние отиты — воспаления среднего уха, сопровождающиеся накоплением экссудата (воспалительной жидкости) в полостях среднего уха и снижением слуха;
• гипертрофия (увеличение) миндалин;
• хронический синусит — воспаление придаточных пазух носа;
• полипоз носа.

Аллергический ринит не считается жизнеугрожающим заболеванием, но он может сильно ухудшать качество жизни. В связи с отсутствием нормального носового дыхания пациенты часто чувствуют себя раздражёнными, усталыми, разбитыми, у них резко падает успеваемость и работоспособность. У 90 % детей, страдающих аллергическим ринитом, есть нарушение сна [12] .

Аллергический ринит может привести к постоянному отёку и увеличению размеров носовых раковин и миндалин (гипертрофии). Это вызывает постоянную некупируемую заложенность носа, головную боль, частые инфекции придаточных пазух носа и среднего уха, апноэ во сне, развитие аномалий прикуса зубов (постоянное дыхание через рот приводит к деформации лицевого скелета). Эта проблема может потребовать хирургического лечения.

Также нужно помнить о взаимосвязи аллергического ринита с бронхиальной астмой. Исследования показывают, что при контакте с причинно-значимым аллергеном у больных аллергическим ринитом развивается воспаление в бронхах. Воспаление может поддерживаться и усиливаться взаимосвязанными механизмами, т. е. при отсутствии контроля над аллергическим ринитом существует высокий риск развития или обострения бронхиальной астмы и других аллергозаболеваний [15] .

Диагностика аллергического ринита

1. Оценка жалоб пациента. Можно предложить пациенту заполнить визуальную аналоговую шкалу оценки симптомов (ВАШ). Эта шкала отражает влияние болезни на самочувствие пациента. Шкала представляет собой линию длиной 10 см (можно использовать обычную линейку) с расположенными на ней двумя крайними точками, где 0 — полное отсутствие жалоб на аллергический ринит, а 10 — максимально выраженные симптомы аллергического ринита. Каждый симптом оценивается отдельно по шкале от 0 до 10:

• заложенность носа;
• зуд в носу;
• ринорея (обильные выделения из полости носа);
• чихание;
• зуд глаз;
• покраснение глаз;
• слезотечение из глаз.

Если пациент набирает менее 20 баллов, это значит, что заболевание под полным контролем. 20-50 баллов — заболевание контролируется только частично. Свыше 50 баллов означает обострение или полное отсутствие контроля над заболеванием. Эта оценка может помочь пациенту сориентироваться и вовремя обратиться к врачу для коррекции терапии [16] .

2. Сбор аллергологического анамнеза:

• Наследственность — наличие аллергических заболеваний у родственников.
• Наличие у ребёнка иных аллергических заболеваний (пищевой аллергии, атопического дерматита, бронхиальной астмы и пр.).
• Выявление признаков сенсибилизации. Например, бытовая сенсибилизация проявляется во время уборки помещения, вытирания пыли, работы в библиотеке и характеризуется появлением насморка, чихания, заложенности носа. Пыльцевая сенсибилизация — симптомы возникают или усиливаются при нахождении в зоне цветения (лес, луг). Можно чётко проследить сезонность появления жалоб: например, время цветения деревьев в РФ — это апрель-май, трав — июнь-июль. Часто наблюдается аллергия на фитопрепараты и мёд, а также на отвары, настои и косметику. У 55 % больных, страдающих поллинозом, есть пищевая перекрестная аллергия на фрукты, овощи, орехи.

3. Осмотр. Выявление заложенности носа, ринореи, гнусавости, кашля, частого раздражения и покраснения кожи вокруг носа от постоянного высмаркивания. При проведении передней риноскопии наблюдается синюшность слизистых носа и обильные пенистые выделения.

4. Лабораторное обследование:

• Выявление эозинофилии (повышение уровня эозинофилов) в общем анализе крови, выявление эозинофилов в назальном секрете (риноцитограмма).
• Определение общего иммуноглобулина Е и аллерген-специфических IgE в сыворотке крови (количественный анализ – ImmunoCAP Immulite);
• Аллергочип ISAC — это комплексный тест, включающий определение уровня специфических IgE к 112 аллергокомпонентам из 51 аллергенного источника. Этот тест позволяет выявить истинную аллергию, предсказать возможные перекрестные реакции и дальнейший прогноз.

5. Провокационные пробы — эндоназальные провокационные пробы (ЭПП). В полость носа вводится раствор подозреваемого аллергена, после чего оценивается реакция на него.

6. Кожное тестирование (кожно-скарификационные пробы, прик-тесты). Это один из самых специфичных и простых в исполнении методов диагностики аллергических заболеваний. К кожным аллергологическим тестам относят прик-тест (от англ. prick — «укол»), внутрикожный и аппликационный. Прик-тест стали проводить вместо скарификационного теста. Он не имеет ограничений по возрасту, однако его не используют ранее 6 месяцев жизни в связи с низкой реактивностью кожи. Для проведения теста капли аллергенов (бытовых, пищевых, пыльцевых, эпидермальных и пр.) наносятся на кожу предплечья или спины. Обязательно используются два контрольных раствора: гистамина (положительный контроль) и 0,9 % натрия хлорид (отрицательный контроль). Далее через капли специальным прибором — приком — аллерген вносится на 1 мм вглубь кожи и уже через 10-15 минут можно по реакции кожи понять, есть ли у пациента та или иная сенсибилизация. Положительным ответом в прик-тесте считается наличие волдыря 3 мм и более.

7. Дополнительные исследования по показаниям: рентгенография, КТ и эндовидеоскопия носоглотки. Показания к более углублённому обследованию: подозрение на острые и хронические воспалительные процессы в области придаточных пазух носа (гайморит, фарингит, этмоидит, сфеноидит), кисты и полипы пазух носа, подозрение на новообразование. Также исследования проводятся для исключения пороков развития и детализации анатомии и патологии, например, перед оперативным лечением [17] .

Лечение аллергического ринита

Диагноз «аллергический ринит» может поставить доктор практически любой специальности, а не только аллерголог-иммунолог [18] . Для этого необходимо выслушать жалобы пациента и тщательно его осмотреть. Лечение в большинстве случаев проводят в амбулаторно-поликлинических условиях. Госпитализация в стационар требуется в основном при развитии осложнений заболевания.

Лечение пациентов, страдающих аллергическим ринитом, должно назначаться с учётом индивидуальных особенностей организма. Оно будет включать в себя:

• Устранение (элиминацию) причинно-значимого аллергена.
• Обучение (аллергошколы). Формат обучения может быть различным: это могут быть сайты, содержащие лекции и советы, а также прямые эфиры и встречи врача оффлайн с желающими. Цикл обучения включает в себя обсуждение основных вопросов проблематики: причин болезни, её распространённости, проявлений, возможности диагностики и лечения, прогноза.
• Устранение симптомов аллергического ринита (фармаколечение).
• Проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) [19] .

Фармаколечение

1. Антигистаминные препараты системного и местного действия. Направлены на подавление действия свободного гистамина. Выбор между пероральным (через рот) и интраназальным (через нос) антигистаминными препаратами (азеластин, левокабастин) зависит от предпочтений пациента, доступности и цены препаратов. Эти препараты эффективно и быстро снижают количество выделений из носа, заложенность и зуд носа.

Не рекомендуются антигистаминные препараты 1 поколения в связи с седативным эффектом, негативным влиянием на когнитивные функции, астму и другие сопутствующие заболевания. Примером седативных антигистаминных препаратов 1 поколения являются: «Димедрол», «Тавегил», «Пипольфен», «Прималин», «Супрастин», «Фенистил», «Атаракс», «Перитол», «Фенкарол», «Бикарфен».

Базовой терапией аллергического ринита являются антигистаминные препараты 2 поколения: «Кларитин», «Зиртек», «Телфаст», «Кестин», «Семпрекс», «Аллергодил», «Опатанол», «Эриус», «Ксизал», «Рупафин», лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, левоцетиризин, фексофенадин.

2. Стабилизаторы мембран тучных клеток системного и местного действия. Это препараты, которые тормозят высвобождение из тучных клеток медиаторов воспаления — гистамина и др. К таким средствам относятся кромоны (кромогликат натрия и недокромил натрия). Это топические интраназальные формы, они безопасны, но оказывают не столь выраженный и длительный эффект. Чаще используются для терапии аллергического конъюнктивита и лёгких форм аллергического ринита.

3. Деконгестанты. Интраназальные сосудосуживающие препараты, применяются для снятия отёка слизистой (осксиметазолин, ксилометазолин). Используются только для облегчения симптомов заложенности носа, применяются коротким курсом (не более 3-7 дней). Деконгестанты не купируют аллергическое воспаление, поэтому при прекращении их приёма жалобы могут возобновиться.

4. Антихолинергические средства местного действия. Интраназальные средства особенно эффективны у больных с выраженной ринореей. В России зарегистрирован комбинированный препарат и пратропия бромид с ксилометазолином ( » Ксимелин-Экстра » ). Ипратропия бромид обладает антихолинергическим эффектом, т. е. уменьшает секрецию желёз слизистой оболочки полости носа. В терапевтических концентрациях не раздражает слизистую носа. Действие препарата наступает через 5-10 минут и продолжается в течение 6-8 часов [20] .

5. Глюкокортикостероиды. Эти препараты эффективно и безопасно устраняют выраженность таких симптомов, как зуд, ринорея и заложенность носа. Их действие направлено на подавление воспаления, снижение проницаемости слизистой. Для контроля над заболеванием рекомендовано регулярное и продолжительное их применение. В терапии предпочтительно использовать современные интраназальные стероиды, такие как мометазона фуроат и флютиказона фуроат [21] . На данный момент на рынке представлены следующие препараты:

Действующее вещество	Показатель системной биодоступности	Возрастные ограничения к применению
Мометазона фуроат	Менее 0,1 %	2 года
Флутиказона фуроат	Менее 0,5 %	2 года
Флутиказона пропионат	2,00 %	4 года
Будесонид	34,00 %	6 лет
Беклометазон	44,00 %	6 лет

6. Антилейкотриеновые препараты (антагонисты рецепторов лейкотриена — монтелукаст) уменьшают воспалительные процессы, которые имеют инфекционную или аллергическую причину. Это перспективные препараты, особенно показаны при сочетании аллергического ринита с бронхообструктивным компонентом и бронхиальной астмой. Обладают высоким профилем безопасности и эффективности. Могут быть использованы с двухлетнего возраста. Применяются курсами не менее 1-3 месяцев.

7. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — единственный метод персонализированной терапии, который воздействует на причину заболевания. Его проводит врач-аллерголог. Терапия заключается во введении в организм малых доз аллергена, за счёт чего происходит «тренировка» иммунной системы и привыкание к аллергену. Это позволяет избавиться от аллергии и снизить риск развития бронхиальной астмы у части пациентов. В РФ доступны препараты для проведения АСИТ при аллергии на клещей, домашнюю пыль, пыльцу деревьев и трав. Проводится с пятилетнего возраста. Путь введения — подкожно или под язык (сублингвально). Курс длится 3-5 лет [22] [23] .

В будущем лечение аллергического ринита возможно будет связано с влиянием на воспалительный ответ — цитокины (пептидные молекулы, передающие сигналы с одной клетки на другую, побуждая её развить воспаление или наоборот его прекратить). Например, возможно применение моноклональных антител к цитокинам и их рецепторам, а также противовоспалительных цитокинов, ингибиторов цитокинов и пр. [24]

Нетрадиционные способы лечения — акупунктура, гомеопатия и другие не имеют убедительной доказательной базы относительно их эффективности и безопасности [14] [25] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз при аллергическом рините зависит от множества факторов: индивидуального состояния иммунной системы пациента, условий окружающей среды, своевременности диагностики и адекватности проводимой терапии. Однако, как правило, прогноз благоприятный. При соблюдении рекомендаций по созданию гипоаллергенного режима и регулярном приёме назначенной врачом терапии уменьшаются клинические проявления заболевания, его возможные осложнения, а также снижается риск расширения спектра сенсибилизации.

При своевременном начале лечения облегчение может наступать достаточно быстро — обычно в течение нескольких часов. Если на фоне проводимой терапии в течение нескольких дней нет желаемого эффекта, необходимо выяснить, верно ли поставлен диагноз, правильно ли подобраны лекарства и дозировка, правильно ли пациент выполняет все рекомендации.

Профилактика аллергического ринита включает в себя:

• Удаление причинно-значимого аллергена: устранение предметов была, которые собирают много пыли (ковров, обилия мягких игрушек, открытых книг, домашних цветов); замена постельных принадлежностей на искусственные материалы и отказ от пуха, пера, латекса, гречихи, шерсти и пр.; частая смена постельного белья; отказ от содержания домашнего животного в квартире и др. Людям с сезонным аллергическим ринитом рекомендуется носить солнцезащитные очки и специальные носовые фильтры в период цветения. Не использовать фитотерапию, не употреблять мед. Помнить о возможных перекрестных пищевых реакциях.

• Участие в образовательных программах для пациентов (аллергошколах).
• Соблюдение гипоаллергенной диеты с учётом спектра сенсибилизации.
• Исключение контакта с неспецифическими раздражителями (табачным дымом, выхлопными газами и др.).
• Профилактика респираторных инфекций.
• Настороженность в случае отягощённого аллергоанамнеза и наблюдение у аллерголога в динамике.
• Ранняя диагностика аллергических заболеваний с исключением диагноза «бронхиальная астма» у пациентов, страдающих аллергическим ринитом.
• Проведение своевременной превентивной и базисной терапии, направленной на устранение болезни и предотвращение её осложнённого течения.
• Своевременное проведение АСИТ-терапии [25] .

Источник