При тимпанопластике у больного хроническим средним отитом слух как правило



При тимпанопластике у больного хроническим средним отитом слух как правило

Тимпанопластики I, II и III типов включают реконструкцию барабанной перепонки и/или слуховых косточек. Кроме наличия аэрации среднего уха и статического давления, результаты послеоперационного слуха зависят от эффективности восстановления барабанной перепонки и цепи слуховых косточек.

а) Слух после восстановления барабанной перепонки. Хотя барабанная перепонка и отвечает за наибольшую прибавку звукового давления в барабанной полости, подробности процесса не вполне ясны. Движения нормальной барабанной перепонки сложны, особенно на частотах свыше 1000 Гц. Клинические наблюдения показывают, что хирургические техники, которые восстанавливают или сохраняют нормальную анатомию барабанной перепонки, могут приводить к хорошим результатам слуха.

Тем не менее, необходимы дополнительные исследования для определения оптимальных акустических и механических свойств восстановленной барабанной перепонки. Для примера:
(1) мало известно о механической значимости расположения фиброзных волокон в барабанной перепонке.
(2) Хотя и считается, что коническая форма нормальной барабанной перепонки играет важную роль в функционировании среднего уха, возможные эффекты изменения формы барабанной перепонки после операции пока не ясны.
(3) В то время как многие из существующих моделей функционирования барабанной перепонки сопоставимы с имеющимися данными, существуют большие различия в структурах моделей и не было уделено должного внимания достоверной оценке их различий и сходства.

Кроме того, эти модели в целом не были применены к восстановленным барабанным перепонкам. После совершенствования методов реконструкции барабанной перепонки станет возможным более глубокое изучение важных для ее функционирования структур.

Модель, прогнозирующая влияние увеличения массы слуховых косточек.
Увеличение массы слуховых косточек изображено на рисунке. Прирост массы показан по отношению к стремени с массой 3 г.
Шестнадцатикратное увеличение предполагает кондуктивное снижение слуха менее чем на 10 дБ и только на частотах более 1000 Гц.

б) Слух после реконструкции цепи слуховых косточек. В настоящее время широко используются различные трансплантаты и протезы слуховых косточек. Однако научные данные об оптимальных и механических свойствах протезов весьма скудны. Факторы, которые могут влиять на акустические характеристики протезов, включают их жесткость, вес, положение, напряжение, оказываемое протезом на перепонку и кольцевую связку, а также механические особенности, связанные со сцеплением барабанной перепонки и стремени с протезом.

В целом жесткость протеза не будет решающим фактором так долго, пока его жесткость не будет значительно больше, чем импеданс на границе подножной пластинки стремени и улитки. Как правило, протезы из костей кортикальной кости и различных синтетических материалов отвечают данному требованию.

Исследование методом моделирования и экспериментальные данные предполагают, что увеличение массы слуховых косточек не приводит к достоверному снижению передачи звука в барабанной полости. На рисунке ниже представлена прогностическая модель костно-воздушного разрыва в результате увеличения массы слуховых косточек, по отношению к массе стремени, которая составляет 3 мг. Увеличение массы в 16 раз приводит к кондуктивной потере слуха менее 10 дБ и только на частотах больше 1000 Гц.

Положение протеза является важным для его функционирования. Измерения на препарированных человеческих височных костях показывают, что для наиболее оптимальной передачи угол между стременем и протезом должен быть менее 45°. Есть также свидетельства того, что некоторые колебания в положении протеза ведут к незначительным изменениям. В частности, считается, что идеальным местом прикрепления протеза является рукоятка молоточка, однако, экспериментальные данные показывают, что приемлемые результаты могут быть получены также путем установки протеза диаметром 3-4 мм в задневерхний квадрант перепонки.

Напряжение протеза создаваемое в среднем ухе, которое, как правило, задается длиной протеза, является решающим для результатов слуха. Механическое сопротивление биологических структур по своей природе нелинейно, и такие измерения как тимпанометрия, показали, что барабанная перепонка и круглая связка выступают в качестве линейных элементов только в диапазоне малых движений (менее чем 10 микрон), связанных с физиологическими уровнями звука.

Читайте также:  Самые хорошие средства от отита

Более значительные смещения круглой связки и мембраны придают излишнюю жесткость этим структурам. Большие статические смещения, производимые протезом, длина которого слишком велика, будут излишне растягивать круглую связку и барабанную перепонку, приводя к повышенной жесткости этих структур, уменьшению подвижности перепонки и слуховых косточек, а также к костно-воздушному разрыву. В настоящее время не существует методов для объективной оценки напряжения протеза во время операции, и разработка подобного теста послужит большим подспорьем для отохирургов.

Схема тимпанопластики III типа, стременная колумелла.
Трансплантат, выполняющий функцию барабанной перепонки (ТМ), обычно это височная фасция, помещен непосредственно на головку стремени.
Эта процедура обычно выполняется в сочетании тимпанопластикой открытого типа.
RW — круглое окно.

«Сцепление» характеризует степень прикрепления протеза к подножной пластинке и барабанной перепонке, а в зависимости от этого наличие или отсутствие нарушения звуковой передачи на концах протеза. Таким образом, передача звука по протезу эффективна только в случае хорошей фиксации его обоих концов. Клинические наблюдения показывают, что достаточно редко удается добиться фиксации протеза на подножной пластинке стремени.

Следовательно, недостаточное сцепление протеза и подножной пластинки может быть важной причиной наличия послеоперационного костно-воздушного разрыва. Количественные показатели физических факторов для подтверждения сцепления отсутствуют, определяя необходимость дальнейших исследований в будущем.

в) Слух после тимпанопластики III типа, стременной колумеллы. Классический тип тимпанопластики III типа или стременная колумелла включает перемещение трансплантата из височной фасции, замещающего барабанную перепонку, непосредственно на головку стремени, таким образом слуховые косточки замещаются одной колумеллой, представленной стременем. Эта тимпанопластика, как правило, является тимпанопластикой открытого типа. Результаты слуха после этой процедуры значительно варьируют, демонстрируя костно-воздушный разрыв от 10 до 60 дБ.

Большой костно-воздушный разрыв (40-60 дБ) возникает в результате фиксации стремени, нарушения аэрации среднего уха, или того и другого вместе. Когда стремя подвижно и среднее ухо вентилируется, костно-воздушный разрыв в среднем составляет 20-25 дБ, возникая в результате малой прибавки звукового давления среднего уха из-за реконструктивной операции. Экспериментальные и клинические исследования тимпанопластики III типа показали, что внедрение тонкого хрящевого диска между трансплантатом и головкой стремени увеличивает слух на низких частотах от 5 до 10 дБ.

Мы предполагаем, что хрящ увеличивает «эффективную» площадь трансплантата, которая передается на стремя, что ведет к увеличению вклада среднего уха в передачу звукового давления в оперированном ухе.

Костно-воздушные разрывы (среднее±одно стандартное отклонение), измеренные на 35 ушах после тимпанопластики открытого типа и тимпанопластики III типа с использованием трансплантата,
выкроенного из височной фасции и уложенного на головку стремени. Результаты изображены для трех групп:
(1) уши с подвижным стременем и аэрированной барабанной полостью после хирургии, N=23;
(2) уши с подвижным стременем, но без аэрации барабанной полости, N = 10;
(3) уши с аэрированной барабанной полостью, но фиксированной пластинкой стремени, N=2.
Мобильность стремени оценивалась во время операции, аэрация барабанной полости определялась на основании послеоперационной компьютерной томографии,
пневматической отоскопии и видимой подвижности трансплантата при пробе Вальсальвы.
Наилучшие результаты слуха (костно-воздушный разрыв от 20 до 25 дБ) наблюдаются в тех случаях, где барабанная полость была аэрированной, а стремя подвижно.
Большие костно-воздушные разрывы от 40 до 60 дБ возникали в результате фиксации стремени, отсутствия аэрации барабанной полости или обеих этих причин.
Пять классических типов тимпанопластики по Вульштейну:
а — I тип: простая мирингопластика. Перфорацию барабанной перепонки закрывают фасцией или надхрящницей.
б — II тип: реконструкция поврежденной цепочки слуховых косточек путем замещения дефекта аутологичным костным или хрящевым трансплантатом,
в — III тип: прямая передача звуковых волн с барабанной перепонки на стремя (колумелла-эффект) с формированием неглубокой барабанной полости,
г — IV тип: цепочка слуховых косточек отсутствует. Звук передается непосредственно на овальное окно.
Круглое отверстие экранируют от звуковых волн. Формируют барабанную полость небольших размеров,
д — V тип: при этом типе тимпанопластики стремя фиксируют в овальном окне, добиваясь сращения его основания с краями окна, фенестрируют горизонтальный полукружный канал,
и звук передается на сформированное окно, как при аналогичной операции, выполняемой по поводу отосклероза.
В настоящее время от тимпанопластики IV и V типов отказались.
Вместо тимпанопластики IV типа выполняют операцию с интерпозицией только одной искусственной слуховой косточки (колумеллы), а вместо тимпанопластики V типа — операцию, подобную стапедопластике при отосклерозе.
Суть ее состоит в удалении основания стремени и интерпонировании костного, хрящевого или искусственного трансплантата.

Читайте также:  Сколько компрессов при отите

Источник

При тимпанопластике у больного хроническим средним отитом слух как правило

Тимпанопластика преследует две цели — достижение сухого уха путем устранения воспалительного заболевания и улучшение слуха за счет закрытия перфорации барабанной перепонки и/или реконструкции слуховых косточек. Результаты тимпанопластики оцениваются степенью улучшения слуха и степенью фиксации трансплантата.

Для оценки долгосрочных результатов оперативного лечения, необходимо разделить случаи с центральной перфорацией от случаев с холестеатомой, неудачной предыдущей тимпанопластикой, дисфункцией слуховой трубы, тяжелым воспалением слизистой оболочки и отсутствием цепи слуховых косточек. Результат от хорошего до превосходного восстановления слуха до нормального уровня и достижения сухого уха возможен у пациентов с неосложненной перфорацией и простым дефицитом цепи слуховых косточек.

У таких пациентов шанс приживления трансплантата составляет 93-97% и 85-90% улучшение слуха в пределах 20 дБ. Необходимо помнить, что тимпанопластику следует считать успешной при достижении сухого уха, даже без улучшения слуха. Пациентам с ателектазом и дисфункцией слуховой трубы перед тимпанопластикой может быть полезно выполнить долгосрочное шунтирование.

а) Показания к тимпанопластике. К показаниям относятся перфорация барабанной перепонки и связанные с ней снижение слуха с или без патологии среднего уха, такие как тимпаносклероз, маленькие ретракционные карманы и холестеатома.

б) Противопоказания к тимпанопластике. Абсолютные противопоказания — тяжелое общее состояние, опухолевое заболевание наружного или среднего уха, неконтролируемая холестеатома, нетипичная инфекция, такая как злокачественный наружный отит и осложнения хронического отита, такие как менингит, абсцесс мозга или тромбоз латерального синуса. Тимпанопластика не показана на одном слышащем ухе или существенно лучше слышащем ухе, так как велик риск возникновения необратимой сенсоневральной тугоухости.

Операция на лучше слышащем ухе может выполняться в редких случаях у пациентов, которые могут использовать слуховой аппарат с удовлетворительным результатом на противоположном ухе. Любое обострение хронического отита, хронические изменения слизистой, связанные с аллергии ескими риносинуситами или хронический наружный отит должны быть компенсированы на дооперационном этапе. Нефункционирующая слуховая труба также является противопоказанием к тимпанопластике, хотя не всегда это можно определить до операции. Описывается, что курение является прогностически неблагоприятным фактором и снижает долгосрочный результат операции в три раза.

Необходимость тимпанопластики у пожилых и детей определяется индивидуально. С внедрением новых анестезирующих техник пожилые люди с хорошим общим состоянием здоровья могут быть прооперированы без существенного риска для здоровья. При отсутствии холестеатомы или билатеральной перфорации барабанных перепонок с умеренной кондуктивной тугоухостью операция у детей может быть отложена до 8-10 лет, когда заболеваемость средним отитом уменьшается и результативность процедуры увеличивается.

При необходимости выполнения операции у маленьких детей автор предпочитает использовать хрящевые трансплантаты, резистентные даже к длительной дисфункции слуховой трубы. В таких случаях может быть использована и настройка слухового аппарата. Рецидивирующий средний отит или средний отит с выпотом на противоположном ухе указывают на дисфункцию слуховой трубы и должны указывать оториноларингологу на возможность неудовлетворительного результата операции.

Читайте также:  Бисептол при отите ребенку

Повторные хирургические неудачи из-за обширного фиброза среднего уха вследствие нефункционирования слуховой трубы, повторные перфорации, смещение слухового протеза — показатели прекращения лечения. Такому пациенту рекомендуется использование слухового аппарата, хотя восстановление дренажа среднего уха может быть проблематичным. Система Baha ® позволяет добиться удовлетворительных р езультатов у пациент ов с непереносимостью внутриушных слуховых аппаратов из-за рецидивирующих наружных отитов, патологической полости сосцевидного отростка и обострения хронического среднего отита.

Клиническая фотография левой барабанной перепонки, перфорация натянутой части.

в) Предоперационное обследование. На предоперационном этапе должны быть выполнены сбор анамнеза заболевания, а также обследование головы и шеи. Отоскопию лучше всего выполнить при помощи операционного микроскопа. Аудиограмма в течение трех месяцев до операции имеет важное значение и должна содержать пороги чистого тона воздушной и костной проводимости, оценку разборчивости речи. Все слуховые тесты должны быть подтверждены камертональным исследованием.

При активно мокнущем ухе наружный слуховой проход и барабанная полость должны быть очищены малым отологическим аспиратором под операционным микроскопом, и пациенту рекомендуется избегать попадания воды в ухо. В вялотекущих случаях положительный результат может быть достигнут инсуфляцией 1,5% раствора уксусной кислоты 2-3 раза в день. Раствор обязательно должен быть подогрет до температуры тела, чтобы избежать калорического эффекта. После орошения ухо должно быть просушено и выполнена инсталляция ушных капель с антибиотиком, воздействующим на Pseudomonas aeruginosa. Для более глубокого попадания ушных капель в среднее ухо выполняется пальцевой козелковый массаж.

В случае отсутствия эффекта от применения местной терапии назначают пероральные антибиотики, действующие на синегнойную палочку. При необходимости выполняется посев на культуру и определение чувствительности к антибиотикам, особенно при подозрении на устойчивую инфекцию, у пациентов с иммуносупрессией и в случаях с нетипичной флорой, например, при туберкулезе. При холеастеатоме местное лечение может оказаться неэффективным, и хотя многие хирурги предпочитают оперировать на «сухом» ухе, активный инфекционный процесс не является противопоказанием к тимпанопластике. Холестеатомы часто нуждаются в хирургическом лечении для получения сухого уха.

В дополнение к описанным выше процедурам, необходимо контролировать такие патологические состояния, как аденоиды и рецидивирующий тонзиллит у детей, аллергический ринит, синуситы и вторичная носовая обструкция за счет девиации перегородки носа. Эти состояния верхних дыхательных путей могут непосредственно влиять на состояние слуховой трубы и, следовательно, на результат операции на барабанной полости.

Предоперационного теста для определения функции слуховой трубы нет. Проба Тойнби и проба Вальсальвы могут выявить проходимость слуховой трубы, что не обязательно указывает на ее нормальную функцию. Кроме того, недостаточная функция слуховой трубы до операции может улучшиться после тимпанопластики и удаления патологических изменений из полостей среднего уха, таких как полипы, грануляции, инфекция, и установки рассасывающегося Gelfilm ® (желатиновая полоска). При скоплении выпота в среднем ухе после тимпанопластики, в амбулаторных условиях спустя два месяца после операции выполняется миринготомия и установка вентиляционной трубки.

г) Визуализация. При сухой центральной перфорации предоперационного рентгенологического исследования не требуется. В случаях с холестеатомой, ателектазом, хроническим дренажом выполнение компьютерной томографии височных костей оправдано для уточнения диагноза, потенциальных внутричерепных осложнений, степени пневматизации сосцевидного отростка, определения типа хирургического доступа, присутствия фистулы лабиринта, анатомии фаллопиевого канала и наличия дефектов крыши барабанной полости. Дефект крыши барабанной полости визуализируется при помощи КТ, тогда как мозговые грыжи лучше визуализируются при магнитно-резонансном исследовании (МРТ) височных костей.

д) Информированное согласие. Перед операцией пациенты должны быть надлежащим образом информированы о характере заболевания, методах лечения, а также предлагаемом хирургическом вмешательстве, в том числе об ожидаемых результатах, потенциальных риске и осложнениях, а также возможности выполнения повторных вмешательств. В этом могут быть полезны брошюры, описывающие суть заболевания, хирургических процедур и послеоперационной помощи.

Источник

Поделиться с друзьями
Adblock
detector