Риногенные орбитальные осложнения синуситов

Риногенные орбитальные осложнения синуситов

Этиология осложнений острого синусита:
— Анатомическая близость и сообщающиеся пути венозного оттока могут привести к распространению инфекции в глазницу и головной мозг
— Нарушение оттока из пазух или наличие в пазухах новообразования вначале может быть представлено симптомами со стороны глаз или головного мозга. Распространение инфекции в орбиту чаще встречается при этмоидите, в головной мозг или эпидуральное пространство — при фронтите и сфеноидите. Вернечелюстной синусит может иметь одонтогенную природу.

Орбитальные осложнения:
а) Периост глазницы (периорбита) изначально ограничивает распространение в нее инфекции из придаточных пазух
б) Симптомами пресептальной инфекции (процесса, не распространяющегося за пределы перегородки глазницы) является отек век, небольшие хемоз и инъекция сосудов конъюнктивы — Терапия обычно консервативная, пероральные антибиотики. Внутривенные антибиотики используются при тяжелом течении инфекции или у лиц с иммунодефицитом. Показана консультация офтальмолога

в) Субпериостальный абсцесс возникает вследствие прямого распространения инфекции из околоносовых пазух в пространство между надкостницей и костными стенками глазницы. Процесс не затрагивает собственно глазницу, глазное яблоко, жировую клетчатку или мышцы глаза. Наиболее часто причинной пазухой является решетчатый лабиринт. Зачастую у пациентов развивается проптоз вследствие смещения содержимого глазницы полостью абсцесса.
— Субпериостальный абсцесс требует хирургического дренирования и назначения антибиотиков широкого спектра действия. Хирургическое лечение подразумевает этмоидэктомию или синусотомию пораженной пазухи. Субпериостальный абсцесс, развившийся из клеток решетчатого лабиринта, может быть дренирован посредством удаления эндоназального удаления бумажной пластинки, или наружным доступом по Линчу-Говарду.
Субпериостальные абсцессы верхней стенки вскрываются прямым разрезом по абсцессу или при орбитотомии. Лечение должно проводиться совместно с офтальмологом.

г) Интраорбитальный целлюлит или абсцесс возникают при распространении инфекции за периост. Симптомами являются диплопия, развивающаяся за счет поражения глазодвигательных мышц, и проптоз, причиной которого является сдавление глазного яблока абсцессом.
— Необходимо контролировать остроту зрения и внутриглазное давление. При возрастании внутриглазного давления возможно нарушение кровообращения, ведущее к слепоте. В подобных случаях действовать необходимо незамедлительно.
— Интраорбиталные абсцессы дренируются посредством орбитотомии с последующим назначением внутривенных антибиотиков. Лечение совместно с офтальмологом

д) При распространении инфекции к верхней глазничной щели сокращается объем движений глазного яблока из-за поражения III, IV, VI пар черепных нервов:
— Требуется оказание экстренной помощи, которая аналогична той, что оказывается при интраорбитальном абсцессе
— Лечение совместно с офтальмологом

е) Потеря зрения и наличие афферентного зрачкового дефекта (зрачок Маркуса Ганна) свидетельствует о поражении зрительного нерва на уровне между сетчаткой и зрительным перекрестом.
— Лечение совместно с офтальмологом, основная задача — декомпрессия зрительного нерва, ликвидация воспалительного процесса.

ж) О поражении кавернозного синуса свидетельствует вовлечение в процесс противоположного глаза с потерей объема движений или остроты зрения.
— Внутривенная антибиотикотерапия, профилактика или уменьшение проявлений тромбоза кавернозного синуса.

Внутричерепные осложнения острого синусита:

а) Близость решетчатого лабиринта, лобной и клиновидной пазух к полости черепа делает возможным распространение инфекции и/или формирование абсцесса мозговых оболочек, эпидурального пространства, кавернозного синуса, внутренней сонной артерии и зрительного нерва.
— Необходимо экстренное оказание помощи, направленной в первую очередь на ликвидацию первичного очага инфекции. Симптоматика зависит от локализации инфекционного процесса. КТ и/или МРТ полезны для диагностики абсцессов, тромбоза кавернозного синуса, признаков повышения внутричерепного давления.
— Для определения локализации абсцесса, а также степени и выраженности инфекционного процесса необходим полный неврологический осмотр, исследование функции черепных нервов, глубоких сухожильных рефлексов
— Предшествовавший пероральный прием антибиотиков может смазать картину менингита (отсутствие или минимальная выраженность менингеальных симптомов, отека зрительного нерва, спутанности сознания, нарушений функции черепных нервов)
— Люмбальная пункция должна использоваться с осторожностью; при наличии повышенного внутричерепного давления она может способствовать вклинению ствола мозга. При использовании в нужной ситуации, люмбальная пункция позволят подтвердить диагноз менингита, а также получить культуру грибков/бактерий для анализа.
— Показано лечение антибиотиками широкого спектра действия, подбор антибиотика зависит от длительности и природы инфекционного процесса. К примеру, у пациентов, перенесших операции на околоносовых пазухах или нейрохирургические вмешательства, чаще высевается Staphylococcus aureus и пневмококк.
— Абсцессы дренируются нейрохирургом

Читайте также:  Чем нужно лечить хронический гайморит

б) Гематогенное распространение в субарахноидальное пространство и головной мозг:
— Диагностика и лечение зависят от локализации процесса
— Необходимость оперативного лечения зависит от продолжительности заболевания (церебрит или сформировавшийся абсцесс)

Схема развития интракраниальных осложнений синуситов:
1 — эмпиема лобной пазухи; 2 — эпидуральный абсцесс;
3 — твердая мозговая оболочка; 4 — краевые сращения (8) или развитие менингита в направлении, показанном пунктирной стрелкой;
5 — головной мозг; 6 -абсцесс; 7 — распространение гнойного воспаления на сагиттальный синус.

Источник

Риногенные орбитальные осложнения

Причины возникновения и течение болезни

При обострении хронического воспалительного процесса в пазухах и острых синуситах возможен отек клетчатки глазницы воспалительного характера, который вероятнее всего возникает из-за нарушения венозного оттока. В случае если процесс будет прогрессировать, то может развиться ретробульбарный (зона зрительного нерва позади глазного яблока) и субпериостальный (под надкостничный) абсцессы, флегмона или абсцесс глазницы.

Клиническая картина

  • Вида осложнения;
  • Расположения очага в глазнице;
  • Характера воспалительного процесса, который происходит в инфицированных пазухах.

При периостите клинические явления выражены в наименьшей степени: отмечается отек верхнего века, а в некоторых случаях и обоих век. Для острого воспаления клетчатки характерен значительный отек тканей. Возможно небольшое выпячивание глазного яблока (экзофтальм), которое более выражено в случае отека ретробульбарной клетчатки. Кожные покровы гиперемированы (переполнены кровью).

Наиболее опасным осложнением считается флегмона орбиты, которой может предшествовать образование тромбов. Для флегмоны орбиты характерно нарастание боли в глазнице, повышение температуры, тошнота или рвота, головные боли и снижение зрачкового рефлекса. Веки отекают и переполняются кровью, возникает отек конъюнктивы глазного яблока (хемоз). Наблюдается экзофтальм, при этом глазное яблоко имеет ограниченное движение и нередко смещается.

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

При прямом распространении инфекции на зрительные пути, что в основном происходит при остром сфеноидите (воспалении основной пазухи), может развиться неврит (воспаление) зрительного нерва. В этом случае возникают нарушения зрения и световосприятия, причем очень резко. Если воспаление переднего отдела зрительного нерва будет развиваться, то может возникнуть отек диска зрительного нерва.

Очень редко возникает такое осложнение как панофтальмит – воспаление, охватывающее все ткани и оболочки глаза. Вероятнее всего оно развивается из-за тромбоза вен в глазнице и развития энофтальма. Такое заболевание приводит к атрофии глазного яблока и потере зрения.

Лечение

Консервативное лечение назначают :

  • Если глазничное осложнение возникло после острого синусита и имеет негнойную форму (остеопериостит (воспалительный процесс в кости), реактивный отек клетчатки и диффузное негнойное ее воспаление).
  • Если в пораженных пазухах сохраняется дренажная функция, а орбитальные осложнения носят негнойный характер.

При таком лечении проводят дренирование пазух, назначают общую и местную терапию антибиотиками.

Если в околоносовых пазухах и орбите наблюдаются гнойные процессы, то необходимо хирургическое вмешательство. Его эффективность зависит от времени, которое прошло с момента начала заболевания, правильности тактики проведения лечения и чувствительности микрофлоры к назначенным препаратам.

Источник

Риногенные внутричерепные осложнения

Риногенные внутричерепные осложнения – это группа заболеваний, развивающихся при распространении инфекции из первичного очага в придаточных синусах или полости носа внутрь черепной коробки. Клинические проявления зависят от конкретной патологии, могут включать в себя интоксикационный, менингеальный, очаговый, оптохиазмальный, гипертензивный и общемозговой синдромы. Диагностика основывается на данных анамнеза и результатах физикального осмотра, люмбальной пункции, общего анализа крови, бактериального посева, ЭХО-ЭГ, МРТ, КТ. Лечение подразумевает санацию очага инфекции, антибактериальную и патогенетическую фармакотерапию.

Общие сведения

Риногенные внутричерепные осложнения – достаточно редкие состояния в современной отоларингологии, что связано с широким использованием антибиотиков в медицинской практике. Согласно статистическим данным, они встречаются в 12-15 раз реже аналогичных патологий отогенного происхождения. Более чем в 70% интракраниальные осложнения возникают при обострениях хронических синуситов, и только у 1/4 больных – на фоне острых процессов. В 55-60% случаях источником инфекции является лобная пазуха, решетчатый и верхнечелюстной синусы – в 20-25% и 15-20% случаях соответственно. Чаще всего бактериальные осложнения наблюдаются среди лиц в возрасте от 11 до 35 лет. Соотношение частоты развития риногенных осложнений у мужчин и женщин составляет 2:1.

Причины риногенных внутричерепных осложнений

Основная причина развития этой группы заболеваний – распространение бактериальной микрофлоры из полости носа и/или придаточных синусов внутрь полости черепа. В качестве возбудителя обычно выступают стрептококки и стафилококки, реже – пневмококки, фузоспириллы, анаэробная микрофлора. Зачастую внутричерепные осложнения возникают в результате следующих состояний и процессов:

  • Воспаление носовой полости и придаточных синусов. Сюда относятся острые респираторные вирусные инфекции, которые приводят к острым ринитам, гайморитам, фронтитам, этмоидитам и сфеноидитам или обострению хронических форм перечисленных заболеваний. Второй вариант – наиболее частая причина формирования септических осложнений. Реже в роли пусковых факторов выступают специфические инфекционные заболевания: скарлатина, корь, краснуха и другие.
  • Гнойные заболевания области носа. Бактериальные процессы в зоне внутричерепных структур могут развиваться на фоне абсцесса носовой перегородки, фурункулов и карбункулов наружного носа и т. д.
  • Травматические повреждения. Сюда входят тяжелые открытые травмы, огнестрельные повреждения полостей носа и синусов с формированием проникающего отверстия в черепной коробке, реже – переломы основания черепа. Изредка причиной генерализации инфекции становятся проведенные хирургические вмешательства в этой области.
Читайте также:  Антибиотик 3 таблетки синусит

Отдельно выделяют предрасполагающие факторы, на фоне которых возрастает вероятность распространения инфекции в мозговые структуры. К ним относятся общее переохлаждение, врожденные аномалии развития лицевого черепа, иммунодефицитные состояния – ВИЧ-инфекция, раковые заболевания, онкогематологические патологии.

Патогенез

В основе механизма развития риногенных внутричерепных осложнений лежит проникновение гноеродных бактерий из первичного инфекционного очага к мозговым оболочкам. Больное значение в формировании осложнений имеет проходимость естественных отверстий околоносовых пазух. При нарушении дренирования в синусах создаются благоприятные условия для размножения бактериальной микрофлоры и ее проникновения внутрь черепной полости гематогенным, контактным или лимфогенным путем.

Образование прямого соустья между первичным очагом инфекции и полостью черепа считается наиболее распространенным механизмом. Важную роль в этом играют анатомо-физиологические особенности, непосредственная близость параназальных синусов и передней черепной ямки. Гематогенный механизм передачи характеризуется проникновением инфекционных агентов к тканям головного мозга через вены или периваскулярные пространства. Лимфогенный путь распространения реализуется за счет лимфатических сосудов и наличия анастомозов между периневральными и эпиневральными оболочками обонятельного нерва.

Классификация

К риногенным внутричерепным осложнениям относятся:

  • Арахноидит. Это воспаление паутинной оболочки головного мозга, зачастую – в зоне средней черепной ямки. Развивается при воспалении верхнечелюстных пазух. Клинически преимущественно проявляется оптохиазмальным синдромом.
  • Менингит. Представляет собой гнойное либо серозное воспаление оболочек головного мозга. Диагностируется при фронтитах и этмоидитах. Характеризуется односторонними очаговыми и менингеальными симптомами, синдромом повышения внутричерепного давления.
  • Абсцессы головного мозга. В эту группу относятся экстрадуральный и субдуральный абсцессы, которые представляют собой очаги гнойного воспаления твердой мозговой оболочки. Возникают при фронтитах, реже – этмиодитах. В клинике превалируют общемозговые признаки. Очаговая симптоматика наблюдается редко и на поздних этапах развития.
  • Тромбоз пещеристой пазухи. Это патология, которая проявляется образованием тромбов в полости венозного синуса или его полной закупоркой тромботическими массами. Обычно выступает в качестве осложнений этмоидитов, сфеноидитов, гайморитов. Клинически характеризуется общими неврологическими и офтальмологическими признаками.

Симптомы риногенных внутричерепных осложнений

У основной массы больных первичным проявлением при всех вариантах внутричерепных осложнений становится резкое обострение общего интоксикационного синдрома. Это проявляется резким повышением температуры тела до 39,5-41,0° C, ознобом, выраженной слабостью, недомоганием, учащением пульса и дыхания, спутанностью сознания. Также для многих риногенных поражений головного мозга характерны общемозговые симптомы: ярко выраженная диффузная головная боль, головокружение, тошнота, не приносящая облегчения рвота, лабильность настроения, генерализованные судороги и нарушения сознания – сомноленция, сопор или кома.

Ведущие проявления синдрома внутричерепной гипертензии – головная боль с локализацией в лобно-теменной области, ощущение внутреннего давления на глаза. Также наблюдается тошнота и рвота, усиливающаяся в утреннее время, выраженные вестибулярные нарушения, затуманивание зрения, чрезмерная раздражительность, бессонница. Менингеальный синдром проявляется светобоязнью, гиперакузией, повышенной чувствительностью к запахам, ригидностью затылочных мышц, вынужденной позой «взведенного курка», постоянной рвотой и невыносимой головной болью. У части больных развивается психомоторное возбуждение, бред с последующей потерей сознания.

Очаговая симптоматика зависит от расположения патологического процесса. Поражение лобной доли зачастую проявляется моторной дисфункцией: шаткостью ходьбы, повышенным тонусом мышц конечностей, парезами и параличами. Далее наблюдаются эпилептические приступы, нарушения речи, психические расстройства по типу «лобной психики» и возникновение примитивных рефлексов. При вовлечении в патологический процесс теменной доли отмечаются гиперестезии, дисграфия, дислексия, географическая агнозия. Поражение височной доли сопровождается корковой глухотой, возникновением шума в ушах и слуховых галлюцинаций, амнезиями, парциальными припадками. Локализация патологического очага в затылочной доле приводит к зрительной агнозии, визуальным галлюцинациям, гемианопсии или полной потере зрения.

Читайте также:  Чем лечить насморк у четырехмесячного ребенка

Оптохиазмальный синдром преимущественно проявляется зрительными нарушениями. У больных выявляется прогрессирующее ухудшение зрения, возникновение центральных скотом, ухудшение цветового восприятия и концентрическое сужение зрительных полей. Головная боль наиболее выражена в лобной и затылочной областях, имеет жгучий, давящий характер. Несколько реже обнаруживается опущение век, косоглазие, диплопия, экзофтальм, гипосмия, обонятельные галлюцинации.

Диагностика

Состояние пациентов с риногенными внутричерепными осложнениями зачастую тяжелое и нестабильное, поэтому диагностика должна осуществляться в сжатые сроки. Диагноз выставляется отоларингологом совместно с анестезиологом-реаниматологом, неврологом или нейрохирургом. Основными диагностическими критериями являются анамнестические сведения и результаты объективных исследований. Полная программа обследования включает:

  • Сбор анамнеза, жалоб. При опросе больного или родственников определяется связь между перенесенными острыми ринитами или синуситами, обострениями хронических вариантов этих патологий, другими потенциальными этиологическими факторами и текущим состоянием. При выяснении имеющихся жалоб и последовательности их развития устанавливается характер и локализация поражений структур головного мозга.
  • Объективный осмотр. При физикальном исследовании отмечаются позитивные менингеальные симптомы Кернига и Брудзинского, гипертонус затылочных мышц, специфическая поза и др. Если пациент в сознании, специалисты обращают внимание на работу всех анализаторов, ясность сознания и адекватность поведения.
  • Общий анализ крови. В ОАК определяется высокий лейкоцитоз в пределах 11-15´10 9 /л со смещением лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, анэозинофилия, диспротеинемия с повышением уровня a1-, a2-, g-глобулинов.
  • Люмбальная пункция. При воспалительных поражениях центральной нервной системы спинномозговая жидкость становится мутной или беловатой, вытекает под большим давлением. При ее микроскопическом исследовании обнаруживается нейтрофильный плеоцитоз до 1,5 тыс. клеток на 1 мкл, повышенное содержание белка и низкий уровень глюкозы.
  • Бактериологическое исследование. Для бактериального посева используется материал, взятый из носоглотки, кровь и спинномозговая жидкость, которые высеваются на питательные среды. Это позволяет определить характер патогенной микрофлоры, ее чувствительность к различным группам антибиотиков.
  • ЭХО-энцефалография. Методика дает возможность выявить внутримозговую гипертензию, тромбоз пещеристого синуса, наличие ограниченных скоплений гнойных масс (абсцессы). Зачастую используется как метод предварительного исследования перед проведением КТ или МРТ, а при наличии противопоказаний к последним – заменяет их.
  • Лучевые методы визуализации. Выполняется КТ лицевого скелета, КТ и МРТ головного мозга. Первая методика позволяет визуализировать горизонтальный уровень гнойных масс в околоносовых синусах, гнойное расплавление костных стенок их полостей. Магнитно-резонансная томография отображает воспалительные изменения мозговых оболочек, наличие абсцессов, их точную локализацию и размеры. КТ головного мозга с контрастным усилением при синустромбозе визуализирует дефект наполнения, общую деформацию и расширение полости синуса.

Лечение риногенных внутричерепных осложнений

Лечение риногенных внутричерепных осложнений проводится в экстренном порядке в условиях неврологического, нейрохирургического отделения или блока интенсивной терапии. Используется комплексный подход, включающий как хирургическое вмешательство, так и фармакотерапию. Терапевтическая схема выглядит следующим образом:

  • Оперативное лечение. Осуществляется немедленно или сразу после стабилизации состояния больного. Суть хирургических вмешательств заключается в санации первичного очага инфекции, дренировании сформировавшихся абсцессов головного мозга, удалении тромботических масс из венозной пазухи.
  • Антибиотикотерапия. Проводится при любом из внутричерепных осложнений риногенного происхождения. Предпочтение отдается препаратам широкого спектра действия, проникающим через гематоэнцефалический барьер, которые назначаются в субмаксимальных или максимальных дозах. Применяются цефалоспорины II-III поколения, некоторые аминопенициллины и аминогликозиды, гликопептиды, фторхинолоны. После получения результатов бактериологического исследования используются медикаменты, к которым высеянная флора проявляет наибольшую чувствительность.
  • Патогенетическая фармакотерапия. Включает проведение дезинтоксикационной и дегидратационной терапии, назначение противовоспалительных препаратов, коррекцию водно-электролитного баланса, поддержание нормального уровня артериального давления, вспомогательную витаминотерапию и иммунокоррекцию. При синустромбозе показано использование антикоагулянтов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при риногенных внутричерепных осложнениях всегда серьезный. Исход напрямую о пределяется быстротой и полноценностью оказания медицинской помощи. При современной диагностике и правильно выбранной терапевтической тактике средняя летальность для всех форм составляет около 6-12%. Самый высокий показатель летальности наблюдается при гнойном менингите и его сочетании с тромбофлебитом пещеристого синуса. Профилактика интракраниальных осложнений подразумевает полноценное лечение хронических синуситов, ринитов и абсцессов носовой области, предотвращение челюстно-лицевых травм, переломов основания черепа, общих переохлаждений, коррекцию иммунодефицитных состояний.

Источник

Поделиться с друзьями
Adblock
detector