Тугоухость при среднем гнойном отите

Тугоухость при среднем гнойном отите

С точки зрения нарушений слуховой функции обычная классификация заболеваний среднего уха не дает конкретного представления. При наиболее тяжелых формах хронического гнойного мезоэпитимпанита с холестеатомой слух нередко менее понижен, чем при доброкачественном мезотимпаните, или после прекращения гноетечения из уха (при сухой перфорации) и даже после закрытия перфораций рубцом. Опыт показывает, что и в пределах каждой группы хронических средних отитов имеется большое разнообразие в степени нарушения слуховой функции.

Объясняется это тем, что характер и степень понижения слуха зависят от локализации патологических изменений на более или менее важных для звукопроведения участках, а также от вызванного ими нарушения кровоснабжения и питания улитки. Большое значение имеет, была ли вовлечена улитка во время острого или при обострениях хронического процесса и насколько пострадала ее функция. Таким образом, столь важная для оценки общего характера хронического гнойного среднего отита отоскопия не дает сама по себе представления о нарушении слуховой функции.

Какие степени понижения слуха наблюдаются при хроническом гнойном отите? По нашим данным, можно различать:
1) легкую степень — понижение восприятия через воздух всех тонов (на 10 — 20 дб) несколько более выраженное на высокие тоны;
2) среднюю степень — равномерное понижение восприятия всех тонов до 40 дб, с небольшим завалом (45— 50 дб) на высокие;
3) резкую степень — понижение от 50 до 60 дб, нисходящий или восходящий тип аудиограммы;
4) очень резкую степень (выше 70 дб) с резким завалом аудиограммы на высоких звуках.

Перфорация в шрапнеллевой части барабанной перепонки часто не дает заметного понижения слуха; выраженное ухудшение слуха бывает при перфорации в задиегшжнем квадранте, когда нарушается экранирование круглого окна. Перфорация в нижних квадрантах перепонки больше снижает слух, чем в верхних. Это, видимо, объясняется тем, что в этой части перепонки колебания достигают, как показали исследования Бекеши, наибольшей амплитуды.

Размер перфорации сам по себе не имеет решающего значения. Но в общем при небольшой перфорации слух может мало пострадать. Однако и при большой перфорации иногда бывает лишь незначительное понижение слуха. Состояние слуха при хроническом гнойном среднем отите зависит главным образом от глубины и протяженности изменений в барабанной полости, от локализации грануляцией, полипов, холестеатомы и от нарушения функции окон.

В частности, слуховая функция зависит от расположения грануляций по отношению к окнам лабиринта. Иногда грануляции могут выполнять частично роль перепонки, улучшая передачу колебаний на головку стремени. Это относится также к холестеатоме. Известно, что иногда при перфорации в шрапнеллевой части барабанной перепонки с частичным дефектом латеральной стенки аттика слух бывает мало понижен, несмотря на то, что имеется, как обнаруживается во время операции, большая холестеатома, разрушившая все слуховые косточки. После операции слух в таких случаях ухудшается, так как ухо лишается звукопередаточного механизма, роль которого выполняла холестеатома, передававшая колебания на овальное окно.

Наибольшее понижение слуха бывает при рубцовых сращениях в области окон, которые приводят к анкилозу стремени или к закрытию ниши круглого окна. Наконец, движение цепи слуховых косточек может быть нарушено Рубцовым перерождением грануляций и образованием соединительнотканных тяжей в аттике. Такие изменения нередко обнаруживаются при радикальной операции уха.

Нередко аттик бывает выполнен плотными склерозированными грануляциями, с которым срастаются молоточек и наковальня.
Остается подчеркнуть, что изменения в среднем ухе могут привести к блокированию (неподвижности) обоих окон и тем самым к невозможности перемещения перилимфы.

Источник

Тугоухость при среднем гнойном отите

Большинство отохирургов указывают, что состояние функции слуха при гнойном среднем отите отличается очень большим разнообразием. Практически не представляется возможным составить аудиометрическую кривую, характерную для всех проявлений данного заболевания [Бартенева А. А., Козлов М. Я., Сагаловнч Б. М., Groen J. J., Portmann G., Wolterman A.].

Глубину изменения функции слуха при хроническом гнойном среднем отите в основном характеризует уровень восприятия звуков по костному проведению. Начальные формы заболевания проявляются легкой степенью тугоухости со всеми признаками поражения звукопроведения. По данным некоторых исследований, указанная группа составляет около половины всех больных [Тарасов Д. И. и др.]. При этом средняя потеря слуха в зоне речевых частот не превышает 15—20 дБ.

В дальнейшем с увеличением длительности заболевания происходит нарастание тяжести нарушения слуховой функции, появление симптомов, указывающих на прогрессирующую заинтересованность в процессе элементов звуковосприятия. Так, Г. М. Блувштейн сообщает, что при давности заболевания до 10 лет частота снижения функции слуха в пределах более 40 дБ составляла 23,9%, а у больных, страдающих хроническим гнойным средним отитом более 10 лет; такое падение слуха было у 56,4% наблюдаемых. Аналогичные данные приводят в своих работах И. А. Яшан, Г. С. Протасевич и др.

Известное влияние на состояние слуха оказывает и характер патоморфологических изменений в среднем ухе. Например, считается, что при функционирующей цепи слуховых косточек понижение слуха редко бывает в зоне речевых частот более 25—35 дБ. В то же время при нарушении ее целостности пороги слуха оказываются значительно сниженными и составляют 45—55 дБ [Glasscock M. E., Miller G. W.].

Но все же, как указывают многие авторы, даже глубокие деструктивные изменения в барабанной полости не вызывают таких тяжелых поражений слуха, как различного рода патология в области лабиринтных окон. При этом процесс может не ограничиться блокадой окон, которая, как правило, определяет снижение слуха до 60 дБ, а вызывает дальнейшее распространение патологического состояния на элементы внутрнулиткового звукопроведения [Олисов В. С., Tounrdorf J.].

Читайте также:  Хронический катаральный отит у детей

В таких случаях постепенно меняется не только степень понижения слуха, но и характер тугоухости. Начинают проявляться элементы нарушения звуковосприятия, а в целом тугоухость носит смешанный вид с преимущественным поражением звукопроводящего аппарата среднего уха [Бартенева Л. Л., Козлов М. Я.. При этом некоторые параметры функции близки по своей характеристике к так называемой скалярной форме тугоухости, вызываемой поражением звукопроводящей системы внутреннего уха. Исследования показали, что скалярную форму тугоухости определяют наличием значительного снижения костной проводимости, малым костпо-воздушным интервалом, а иногда и сомнительным феноменом ускорения нарастания громкости (ФУНГ). По мнению некоторых исследователей, появление ФУНГ при скалярной тугоухости связано, по-видимому, с периодическим нарушением трофики нейрорецепторного аппарата улитки в результате, как правило, гидродинамических расстройств. Несомненным проявлением указанного вида понижения слуха является наличие 100% разборчивости речи и нормальные пороги восприятия ультразвука.

Не менее разнообразные изменения функции слухового аппарата присущи адгезивному среднему отиту. Подобное состояние находит свое объяснение в полиморфизме патологоанатомических находок при данном заболевании. Основные данные исследования функции слуха при адгезивном среднем отите указывают на преимущественное поражение звуконроведепия. При этом, по определению многих авторов, характеристика различных типов аудиограмм тональной аудиометрии отличается главным образом показателями костного звукопроведения. В случае целостности барабанной перепонки и функционирующих лабиринтных окнах пороги снижения слуха не бывают очень высокими и не превышают, как правило, 35—45 дБ.

Другая ситуация складывается при грубых рубцовых изменениях медиальной стенки барабанной полости с вовлечением в процесс лабиринтных окон. При таких поражениях снижение функции слуха достигает 55—60 дБ и приобретает характер смешанной тугоухости. В некоторых случаях иногда, особенно у детей, очень длительное время может оставаться значительный костно-воздушпый резерв, который не всегда безусловно свидетельствует о наличии истинного резерва внутреннего уха [Ковтун Г. В., Балясинская Г. Л., Вознесенская Л. П.]. Одновременно при выраженных патологоморфологических изменениях стенок барабаппой полости и лабиринтных окон в результате уже упомянутых трофических процессов во внутреннем ухе и нарушения гидродинамики улитки создаются условия для скалярной тугоухости [Михайловский Н. А. и др.].

Некоторые данные исследования функции слуха указывают на достаточную сохранность звуковоспринимающего аппарата улитки при адгезивном среднем отите. Среди последних особого внимания заслуживают наличие нормальных показателей слуховой чувствительности к ультразвукам, нормальная переносимость белого шума, укорочение диапазона воспринимаемых частот за счет нижней части спектра при определении слуха к низкочастотным звукам, а также характерные сдвиги импеданса среднего уха [Сагалович Б. М., Преображенский Н. А. и др., Marquet J. F. R.].

Источник

Острый средний отит как причина тугоухости у детей

Острый средний отит — это остро развивающееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся болью в ухе, снижением слуха, повышением температуры тела. Заболевание может вызываться вирусами, бактериальной и грибковой флорой, их ассоциациями. Лечение остр

Acute otitis media is an acute inflammation of middle ear cavities manifesting in earache, reduction of hearing, rise in body temperature. The disease may be caused by viruses, bacterial or fungous flora, or their associations. Treatment of acute otitis media should be complex and include relevant therapeutic measures.

Острый средний отит (ОСО) — это остро развивающееся воспаление полостей среднего уха (барабанной полости, клеток сосцевидного отростка, антрума, адитуса и слуховой трубы), проявляющееся болью в ухе, снижением слуха, повышением температуры тела, появлением отделяемого из уха. Заболевание, как правило, длится в пределах 3 недель. По данным зарубежных авторов, к 3-летнему возрасту 71% детей переносят хотя бы один эпизод ОСО, а за 7 лет жизни — уже 95% [1, 2], при этом наиболее часто диагноз ОСО устанавливают детям в возрасте 5–6 лет [3].

К факторам риска развития ОСО традиционно относят курение родителей, рождение в осенне-зимний период, наличие респираторной вирусной инфекции или конъюнктивита, посещение детских дошкольных учреждений, дефицит грудного вскармливания, использование пустышек у начавших ходить и старших детей, черепно-лицевые аномалии, гастроэзофагеальный рефлюкс [4].

Предполагается, что низкий вес при рождении, недоношенность, отягощенный семейный аллергоанамнез также могут быть факторами риска развития ОСО [5, 6].

Большинство оториноларингологов выделяют три фазы ОСО: катаральную, гнойную и репаративную. Однако в настоящее время наиболее целесообразным считается выделение пяти стадий острого воспаления среднего уха в соответствии с классификацией В. Т. Пальчуна, А. И. Крюкова, Н. А. Кунельской [7].

I. Стадия острого евстахеита — характеризуется прежде всего нарушением функции слуховой трубы, что и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть связано с ее механической обструкцией либо неэффективностью механизма ее активного открытия. Механическая обструкция слуховой трубы чаще всего обусловлена гипертрофией лимфоидной ткани глоточной или тубарных миндалин, что имеет первоочередное значение в развитии острых отитов детского возраста. Развитию быстрого сужения просвета слуховой трубы может способствовать отек слизистой оболочки носоглотки при острых респираторно-вирусных заболеваниях. Нарушение проходимости слуховой трубы ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но, в связи с нарушением мукоцилиарного очищения среднего уха и присоединения условно-патогенной факультативно-анаэробной микрофлоры из носоглотки, принимает воспалительный характер. Тубарная дисфункция приводит к снижению давления в полостях среднего уха. При этом пациент отмечает шум в ухе, ощущение заложенности, аутофонию. Отоскопически наблюдается втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса [8]. Слух при остром тубоотите снижен незначительно, по типу нарушения звукопроведения преимущественно на низких частотах. Иногда больные отмечают улучшение слуха после зевания или проглатывания слюны, сопровождающихся открыванием просвета слуховой трубы [9].

Читайте также:  Лечение хронического отита у мопсов

Выделяют 5 степеней проходимости слуховых труб, определяемых с помощью ряда тестов:

  1. Проба с простым глотанием. Если проходимость слуховых труб у пациента нормальная, то при глотании он ощущает «треск» в ушах.
  2. Проба Тойнби (глотание при прижатых крыльях носа). Пациент зажимает нос и делает глотательные движения. При хорошей проходимости слуховых труб также ощущается «треск» в ушах.
  3. Проба Вальсальвы (натуживание при прижатых к перегородке крыльях носа).
  4. Продувание по Политцеру (с помощью специального баллона).
  5. Катетеризация слуховых труб.

II. Стадия острого катарального воспаления. Больной начинает жаловаться на боль в ухе за счет сдавления болевых рецепторов экссудатом. Ухудшается общее состояние пациента, появляется субфебрилитет. При отоскопии: барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются. Аудиологически выявляется кондуктивная тугоухость.

III. Стадия острого гнойного воспаления. Эта стадия обусловлена инфицированием среднего уха через слуховую трубу. В экссудате полостей среднего уха происходит накопление нейтрофилов, отмечается нагноение серозного экссудата. Боль в ухе резко усиливается. Нарастают симптомы интоксикации: ухудшается общее состояние, температура достигает фебрильных цифр. Отмечаются изменения в клиническом анализе крови. Аудиометрия и камертональное исследование, как и в предыдущей стадии, свидетельствуют о кондуктивной тугоухости. Отоскопически определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке может появиться перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход.

IV. Постперфоративная стадия. Боль в ухе стихает, иногда резко, общее состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое. В случае благоприятного течения процесс переходит в последнюю фазу. Аудиологически и камертонально определяется кондуктивная тугоухость.

V. Репаративная стадия. Во время этой стадии воспаление в среднем ухе купируется, перфорация закрывается рубцом [8].

В детском возрасте острый средний отит имеет ряд особенностей и возникает чаще, чем у взрослых, прежде всего из-за анатомо-физиологических особенностей: более широкая, короткая и горизонтально расположенная слуховая труба, наличие аденоидных вегетаций, более быстрое нарушение функции мерцательного эпителия при воспалении. Несформированный иммунитет может приводить к реактивному и часто осложненному течению детских инфекционных заболеваний. В младенческом возрасте увеличивается риск развития внутричерепных осложнений из-за незаращения каменисто-чешуйчатой щели височной кости, через которую инфекция может проникать в полость черепа, поражая мозговые структуры. Следует отметить, что диагностика отита у детей раннего возраста затруднена из-за ограниченного вербального контакта и затруднений при отоскопии [10].

Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при пароцентезе или тимпанопункции. Исследования, проведенные в США, Европе и Японии, показали, что самым распространенным возбудителем острого среднего отита является Str. pneumoniae, на втором месте — нетипируемые штаммы H. influenzae, на третьем месте — M. catarrhalis. Менее чем 10% ОСО вызываются другими микроорганизмами, например, стрептококками группы А и S. aureus. Этиология ОСО не может быть установлена по клинической картине, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению. Из 90 серотипов Str. pneumoniae только несколько вызывают ОСО. Наиболее распространены из них: 19-й, 23-й, 6-й, 14-й, 3-й и 18-й серотипы. Использование вакцины, содержащей капсульные полисахариды 7–8 наиболее часто встречаемых серотипов Str. pneumoniae, способно предотвратить более чем 80% ОСО пневмококковой этиологии. Большинство штаммов H. influenzae, вызывающих ОСО, являются нетипируемыми. По современным данным, около 20–50% H. influenzae, выделяемых при ОСО, продуцируют бета-лактамазы [11].

Результаты многочисленных многолетних исследований сходны с результатами зарубежных авторов и показывают, что наиболее вероятными возбудителями острого среднего отита в России являются S. aureus, S. epidermidis, Str. pneumoniae и H. influenzae, несколько реже Str. pyogenes, M. catarrhalis, Str. viridans, анаэробы [11].

Лечение острого среднего отита должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие. Обязательным является лечение сопутствующего ринита или риносинусита.

В первые сутки заболевания назначаются многокомпонентные ушные капли, в том числе и для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением. В начальной стадии острого среднего отита для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции возможно назначение анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. Для торможения активности медиатора воспаления гистамина назначаются антигистаминные препараты, что способствует также уменьшению явлений ринита, уменьшению отека слизистой оболочки слуховой трубы.

В случае отсутствия эффекта от комплексного лечения в течение суток, а тем более при усугублении клинической симптоматики, следует рассмотреть вопрос о целесообразности тимпанопункции или парацентеза.

При наличии перфорации барабанной перепонки проводят туалет слухового прохода с применением дезинфицирующих растворов с последующим введением ушных капель, содержащих антибактериальные препараты. Преимущество такого способа введения — местное воздействие в очаге воспаления и отсутствие системного действия. Однако следует помнить о недопустимости использования ушных капель, содержащих ототоксические антибактериальные препараты, при наличии перфораций барабанной перепонки.

В ряде случаев прибегают к применению антибактериальных препаратов системного действия с учетом эпидемиологической ситуации, особенностей клинической картины, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, сведений о ранее проводимой антибактериальной терапии и переносимости лекарственных препаратов.

Читайте также:  Отит уха у ребенка по ночам

Споры о необходимости антибактериальной терапии при ОСО у детей не утихают. До недавнего времени абсолютными показаниями к применению антимикробных препаратов при ОСО считались: возраст до 2 лет; тяжелые формы ОСО, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, температурой тела выше 38 °C и сохранением симптомов более 24 ч [12].

В настоящее время рекомендовано детям до 6 мес назначение антибиотиков во всех случаях, независимо от точности диагноза и тяжести течения ОСО. При этом считается, что диагноз ОСО может быть точно установлен при наличии всех четырех критериев:

  • острое, часто внезапное появление симптомов ОСО;
  • наличие жидкости в полости среднего уха (выбухание барабанной перепонки, ограничение или отсутствие ее подвижности, оторея);
  • симптомы воспаления среднего уха (гиперемия барабанной перепонки или выраженная оталгия, приводящая к нарушению повседневной активности или сна);
  • снижение слуха (только у детей старшего возраста) [13].

Детям от 6 мес до 2 лет антибактериальная терапия проводится в случае точно установленного диагноза. В случае сомнительного диагноза применяется выжидательная тактика — симптоматическая терапия и динамическое наблюдение в течение 48–72 часов [13].

С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин. При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на амоксициллин/клавулановую кислоту [8]. Одним из современных отечественных препаратов амоксициллина для использования в педиатрической практике является Амосин® в форме порошка — для приготовления суспензии для приема внутрь. Детям в возрасте от 5 до 10 лет назначают по 0,25 г или по 1 пакетику «саше» 250 мг 3 раза в день. Детям в возрасте от 2 до 5 лет — по 0,125 г (по 1 пакетику «саше» 125 мг) 3 раза в день. Детям в возрасте до 2 лет из расчета 0,02 г на кг массы тела, рассчитанную суточную дозу делят на 3 приема. Форма порошка для приготовления суспензии для приема внутрь позволяет растворять необходимое количество препарата непосредственно перед его приемом, избегая хранения в холодильнике.

При остром воспалении среднего уха особое внимание необходимо уделять восстановлению функции слуховой трубы. Для уменьшения отека в области носоглоточного устья слуховой трубы и восстановления ее вентиляционной и дренирующей функций используются местные (назальные) деконгестанты, которые необходимо закапывать в нос при запрокинутой назад голове.

Нормализации функции слуховой трубы способствует продувание по Политцеру (возможное лишь после купирования воспаления в носу и носоглотке) или с помощью ушного катетера [14]. При этом возможно введение через просвет катетера лекарственной смеси, содержащей раствор антибиотика и по нескольку капель глюкокортикоида и симпатомиметика [14].

Следует помнить, что при ОСО возникает риск развития сенсоневральной тугоухости [15].

Для выявления тугоухости, дифдиагностики и определения адекватной лечебной тактики в план обследования детей с ОСО необходимо включать проведение камертонального исследования, аудиометрии (тональной пороговой — у детей старше 5 лет, речевой и игровой у детей старше 1,5 лет) [16], тимпанометрии (рис. 1) и теста ETF (рис. 2).

Литература

  1. Бойкова Н. Э., Элькун Г. Б. Использование препарата «Панклав 625 мг» (амоксициллин/клавуланат) в терапии острых и хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов // РМЖ. 2007, № 7, с. 625–632.
  2. Егорова О. А. Применение амоксициллина/клавуланата в терапии ЛОР-инфекций // Фарматека. 2008. № 11 (165), с. 53–58.
  3. Тарасова Г. Д. Эпидемиология острого среднего отита в детской практике / Междунар. конф. «Антибактер. терапия в педитрии», 25–26 мая, 1999 г. С. 26–29.
  4. University of Michigan Health System. Otitis Media Guideline. April, 2013, 12 p.
  5. Teele D. N., Klein J. O., Rosner B. et al. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in Greater Boston // J Infect Dis. 1989; 160: 8394.
  6. Uhari M., Mantyssaari K., Niemela M. Metaanalitic review of the risk factors for acute otitis media // Clin Infect Dis. 1996; 22: 107983.
  7. Пальчун В. Т., Крюков А. И., Кунельская Н. Л. и др. Острое воспаление среднего уха // Вестник оториноларингологии. 1997. № 6, с. 7–11.
  8. Рязанцев С. В., Карнеева О. В., Гаращенко Т. И., Гуров А. В., Косяков С. Я., Поляков Д. П., Никифорова Г. Н. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов. Клинические рекомендации. М., 2014. 24 с.
  9. Лучихин Л. А. Острый средний отит // Лечащий Врач. 2003, № 8. С. 35–41.
  10. Пальчун В. Т., Крюков А. И. с соавт. Острый средний отит // Вестник оторинолар. 1997. № 6. С. 7–10.
  11. Малявина У. С., Гончарова М. Г., Овчинников А. Ю. Антимикробная терапия острых гнойных средних отитов в педиатрической практике: целесообразность применения цефалоспоринов // Consilium Medicum. 2007. Т. 09. № 1.
  12. Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск: МАКМАХ. 2007. 464 с.
  13. Козлов Р. С. Антибиотики при остром среднем отите у детей: кому, когда, как? // Детская оториноларингология. 2011. № 1. С. 20–24.
  14. Лучихин Л. А. Лечение воспалительных заболеваний среднего уха // Лечащий Врач. 2004. № 8. С. 6–10.
  15. Загорянская М. Е., Румянцева М. Е., Каменецкая С. Б. Тезисы конференции «Современные методы диагностики и реабилитации больных с патологией внутреннего уха». М. 1997; 23–24.
  16. Лях Г. С., Марусева А. М. Аудиологические основы реабилитации детей с нейросенсорной тугоухостью. Л.: Медицина, 1979. 234 с.

О. В. Зайцева, кандидат медицинских наук

ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва

Источник

Поделиться с друзьями
Adblock
detector